辽宁治疗白癜风的医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/160103/4753196.html余振球查看患者检查结果
年12月2日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，医院心内科教学查房，并对两位疑难复杂患者进行了重点查房。
一、规范诊疗，查明心衰原因
第一位是71岁女性，因“反复胸闷、气促4月，再发2天”入院。病历资料如下：
（一）病例资料1、病史
现病史：4月前无明显诱因出现胸闷、气促，以活动后明显，休息可缓解，喜高枕卧位，偶感头晕，无头痛，无畏寒、发热，无胸痛、心悸、端坐呼吸，无腹痛、腹胀。曾住院诊断“冠心病心功能III级、2型糖尿病、高血压2级很高危组、脑梗死后遗症”。病情缓解后出院，院外无规律口服药物。2天前患者上述症状再发，步行不足50米即感胸闷、气促，休息后可逐渐缓解，夜间时有阵发性呼吸困难。此次以“冠心病”收住院。
既往史：“肺结核”史9年，规律抗结核治疗1年，未复诊。“糖尿病”史9年，甘舒霖30/70R早餐前8U、晚餐前10U皮下注射，未监测血糖。“高血压”史8年，硝苯地平缓释每天2次每次20mg、卡托普利每日2次每次25mg口服，未监测血压。4年前诊断“脑梗死”，遗留左侧肢体肌力减弱、左下肢跛行。
2、入院查体
血压/mmHg，脉搏87次/分，双肺呼吸粗，未闻及明显干湿性啰音，心率87次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部查体无特殊，双下肢无水肿。右侧肢体肌力5级，左侧肌力4级，生理征存在，病理征未引出。
3、辅助检查
血常规：Hbg/L↓。
血生化：UA.04umol/L↑，Crea.52umol/L，eGFR21.96ml/（min*1.73m2)↓，K4.45mmol/L，ALT20.93U/L，AST15.42U/L。
心肌酶：CK.97U/L↑，CK-MB16.01U/L。
心肌标志物：肌钙蛋白I0.06ng/ml，pro-BNPpg/ml↑。
超敏C反应蛋白：6.8mg/L↑。
甲状腺功能：T30.94ng/ml，Tng/ml，FT32.53pg/ml，FT49.79pg/ml，TSH2.53uIU/ml.。
静态心电图：窦性心律次/分；ST-T改变（II、III、avFT波倒置，V5-V6ST段下移0.05mv）
头颅CT平扫：1、双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心梗塞灶、缺血灶；2、双侧脑实质变性，脑萎缩。
胸部CT平扫：1、双肺陈旧性结核（结核球、纤维增殖灶）可能，较前大致相仿；2、心影增大；3、双侧胸腔少量积液。
4、目前诊断
1）冠心病心功能III级
2）2型糖尿病
3）高血压3级很高危组
4）脑梗死后遗症期
5）双肺陈旧性肺结核
6）贫血原因
7）高尿酸血症
8）肾功能不全
5、治疗方案
硝苯地平缓释每天2次每次20mg
卡托普利每日2次每次25mg
阿托伐他汀钙片睡前1次每次20mg
阿司匹林每日1次每次mg
呋塞米每日1次每次10mg
（二）教学查房余振球教学查房
余振球核实病史，了解到患者在20年前测血压就达-/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、胸闷、心悸，夜尿0次。未诊治，未监测血压。9年前诊断为糖尿病，夜尿增加至4-6次，同期开始规律口服硝苯地平缓释片、卡托普利降压治疗，血压控制情况不详。1+月前活动耐量明显降低，平地步行20米不能耐受，夜间需高枕卧位，伴阵发性呼吸困难。
结合脑利钠肽前体、心电图结果，支持左心衰竭诊断，现患者出现厌食、呕吐，可能继发右心衰竭、引起胃肠道淤血。
针对慢性心力衰竭的病因，根据其高血压、糖尿病、血脂异常等多项心血管危险因素，余振球考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
冠心病在临床上有五种类型，分别为隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。冠心病首发临床表现是猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。
从症状发作的时间推算，患者为初发劳力型心绞痛，属于不稳定型心绞痛，故检查方面建议尽快完善心脏超声+心功能、动态心电图，鉴于其肾小球滤过率水平不宜行冠脉造影。
治疗上，患者有胃肠道淤血的症状，需加强静脉用药，硝酸甘油组液持续微量泵泵入，扩张小静脉、增加肾血流量、降低回心血量；袢利尿剂静脉推注控制体液潴留。
停用经肾代谢为主的卡托普利，改为以肝脏为主要代谢途径的替米沙坦片。
增加高选择性β1受体阻滞剂抑制交感神经系统激活，缓解心衰症状。
在行程快结束时，余教授仍放心不下这位患者，又返回病房翻阅才回示的心脏超声结果：
LA4.57*4.68*6.32cm，IVS1.22cm，LVIDd5.03cm，LVPWd1.25cm，RA4.12*5.59cm，EF48.7%
1、左心及右房增大，左室肥厚，左心功能正常低值
2、主动脉瓣退行性变，主动脉瓣轻度狭窄
3、二尖瓣、三尖瓣少量反流
4、冠状静脉窦增宽，永存左上腔静脉可能
进一步支持了余教授的临床分析，之后余教授又叮嘱主治医师密切观察患者病情变化，随时联系。
二、分级诊疗，弄清大心脏原因余振球教学查房
第二位是29岁男性，因“咳嗽、咳痰伴胸闷、气促6天”入院。
（一）病例资料1、病史
现病史：患者6天前因受凉出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性串咳，咳*色脓痰，无痰中带血，活动后胸闷、气促，夜间平睡时有憋醒，无畏寒、发热、无胸痛、心悸，无头晕、头痛、流涕，就诊外院检查胸部CT提示支气管炎，予不详药物输液1天后，咳嗽、咳痰、胸闷症状缓解，此次为进一步诊疗收住院。
既往史：既往血压偏高，未监测及治疗。
2、查体
血压/mmHg，脉搏次/分，腹型肥胖，双肺呼吸粗，双下肺可闻少量湿性啰音，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部查体无特殊，双下肢无水肿。生理征存在，病理征未引出。
3、辅助检查
血常规：WBC11.76*/L，RBC5.57*2/L↑，Hbg/L，PLT*/L。
尿常规：Pro弱阳性，Bld弱阳性，RBC14个/ul↑，WBC4个/ul。
C反应蛋白：16.1mg/L↑。
甲状腺功能：T31.23ng/ml，Tng/ml，FT32.99pg/ml，FT.6pg/ml，TSH2.33uIU/ml。
糖化血红蛋白6.5%。
RAAS：肾素活性1.24ng/ml/hr，醛固酮pg/ml，ARR11.85。
皮质醇（8:00）.10nmol/L。
1mg过夜地塞米松抑制试验：皮质醇（8:00）39.68nmol/L。
心电图：窦性心动过速次/分。
心脏超声：1、全心增大，左室肥厚；2、室间隔运动弥漫性减弱；3、左室收缩功能轻度减低（LA4.43*4.65*6.42cm，IVS1.15cm，LVIDd6.39cm，LVPWd1.03cm，RA4.25*5.52cm，EF45.9%，FS23.4%，E/e7.3，E/A2.7）。
腹部超声（肝胆胰脾双肾）：脂肪肝；胆囊壁稍增厚。
颈部血管超声：双侧颈动脉、颈静脉超声未见异常。
24小时动态血压：全天平均/mmHg，白昼平均/mmHg，夜晚平均/mmHg（反杓型）。
胸部+心脏CT平扫：1、支气管炎；2、右下肺纤维灶；3、叶间少量积液；4、心脏CT平扫未见异常。
4、目前诊断
1）社区获得性肺炎
2）高血压病
3）糖耐量异常？
4）脂肪肝
5）肝功能异常原因
5、治疗方案
硝苯地平缓释片每天2次每次20mg
厄贝沙坦分散片每天1次每次75mg
盐酸地尔硫卓片每天3次每次30mg
（二）教学查房余振球查看患者检查结果
患者从年即被告知血压高，一直未诊治未监测血压，此次因受凉后咳嗽、咳痰入院，心脏超声提示左室收缩功能减低伴全心增大，左室舒张末径64mm。作为此次查房的重点，除了与上一位患者一样需明确心力衰竭的原因外，还要明确高血压原因。
针对心衰原因，这名患者首先要考虑病*性心肌炎，余振球通过询问病史得知，患者在10月20日因感冒后出现劳力性胸闷、气促，伴活动耐量降低。此次也是因为入院前6天再次受凉感冒，感胸闷、气促加重就诊，符合心肌炎发病前呼吸道感染的前驱症状。且患者心肌酶、转氨酶及C反应蛋白均升高明显，心电图示窦性心动过速，超声心动图提示心脏扩大、收缩功能减低，符合临床急性病*性心肌炎诊断。需完善血清病*抗体检测、心脏MRI、心肌标志物进一步提供病原学依据、了解心肌灌注和心肌活性，并动态监测生命体征，定期复查心肌酶、血生化及炎症指标。
其次还要考虑儿茶酚胺性心肌病可能，它是由嗜铬细胞瘤引起的心肌病变，除疾病本身症状外，也可出现胸痛、呼吸困难、心律失常、心力衰竭、心源性休克。它是由儿茶酚胺对心脏的直接*性作用及间接引起冠脉痉挛所导致的心脏损害。因此，这位患者要完善血儿茶酚胺及其代谢产物测定。
根据患者的发病年龄，最后还要警惕扩张型心肌病，根据《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》，扩心病的临床诊断标准为具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据：
①左心室舒张末内径(LVEDd)＞5.0cm（女性）和(LVEDd)＞5.5cm（男性）（或大于年龄和体表面积预测值的%，即预测值的2倍SD+5%
②LVEF＜45%(Simpsons法)，LVFS＜25%
③发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病
但该患者否认有扩心病家族史，且一级亲属中无不明原因＜50岁猝死者，青年时期活动耐量较同龄人无明显差异，必要时可完善抗心肌抗体（AHA）检测。
在高血压病因方面，结合辅助检查结果，患者可排除原发性醛固酮增多症、库欣综合征、甲亢性高血压，余下还要重点排查嗜铬细胞瘤、原发性肾脏病、睡眠呼吸暂停低通气综合征继发的高血压，前文已提及嗜铬细胞瘤的诊断依据，针对后两者要完善24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相、肾血管肾脏超声和多导睡眠呼吸监测。
治疗上，要保障患者得到足够休息，加强高维生素、高能量饮食摄入。
针对心力衰竭，停用硝苯地平缓释片和地尔硫卓，改为非洛地平或氨氯地平对血管选择性较高的钙拮抗剂。
并在排除嗜铬细胞瘤后加用比索洛尔或美托洛尔。
厄贝沙坦使用同前。
另外还要辅以营养心肌、增强免疫、保护肝功能治疗。
最后为确保患者得到更全面的诊疗，余教授建议他到贵州省高血压诊疗中心继续诊疗。
通过这次教学查房，不仅医院医生的理论知识储备，更实现了省级医疗机构与县级医疗机构之间高质量沟通，为当地医疗卫生与健康工作提供助力。
贵州省高血压诊疗中心医院高血压科主治医生李治菁
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