流行性脑脊髓膜炎 [复制链接]

流行性脑脊髓膜炎(meningococealmeningitis)简称为流脑,是由脑膜炎奈瑟菌(Neisseria.meningitidis，Nm)引起的急性化脓性脑膜炎。其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐,皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征.严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。部分患者暴发起病.可迅速致死。

病原学

脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)属奈瑟菌属,革兰染色阴性,呈肾形双球菌,0.6-0.8μum大小。常呈凹面相对成对排列或呈四联菌排列。有荚膜，无芽胞,不活动。为专性需氧菌，在普通培养基上本菌不易生长.在巧克力或血培养基或卵*培养基上生长良好。

脑膜炎奈瑟菌具有下列主要抗原:血清群特异性荚膜多糖主要外膜蛋白脂寡糖及菌毛抗原等。按表面特异性荚膜多糖抗原之不同分为A、B、C、D、X、Y、Z、9E、W、H、I、K、L13个亚群(90%以上为A.B.C3个亚群)。

人是本菌唯-的天然宿主.对干燥湿热.寒冷、阳光、紫外线及一般消*剂均极敏感，在体外易自溶而死亡。在全球范围内脑膜炎奈瑟菌对磺胺类药物的耐药情况比较严重,年以后发现青霉素对其最低抑菌浓度有所升高。尚无对氯霉素耐药报道。

流行病学

(一)传染源

带菌者和流脑患者是本病的传染源。本病隐性感染率高.流行期间人群带菌率高达50%，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部.无症状不易被发现.而患者经治疗后细菌很快消失,因此,带菌者作为传染源的意义更重要。

(二)传播途径

病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。因本菌在外界生活力极弱，故间接传播的机会较少,但密切接触如同睡、怀抱接吻等对岁以下婴幼儿的发病有重要意义。

(三)人群易感性

人群普遍易感.本病隐性感染率高。人群感染后仅约1%出现典型临床表现。新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病.在6个月~岁时抗体降到最低水平,以后因隐性感染而逐渐获得免疫力。因此，以5岁以下儿童尤其是6个月~岁的婴幼儿的发生率最高。人感染后产生持久免疫力;各群间有交叉免疫.但不持久。

(四)流行特征

本病遍布全球,在温带地区可出现地方性流行,全年经常有散发病例出现,但在冬、春季节会出现发病高峰。我国曾先后发生多次全国性大流行，流行菌株以A群为主.自年开展A群疫苗接种之后,发病率持续下降,未再出现全国性大流行。近几年有上.升趋势.尤其是B群和C群有增多的趋势，在个别省份先后发生了C群引起的局部流行。

发病机制与病理解剖

(一)发病机制

病原菌自鼻咽部侵入人体，脑膜炎球菌的不同菌株的侵袭力不同。最终是否发病以及病情的轻重取决于细菌和宿主间的相互作用。

细菌释放的内*索是本病致病的重要因素。内*索引起全身的施瓦茨曼反应.激活补体，血清炎症介质明显增加,产生循环障碍和休克。脑膜炎球菌内*素较其他内*素更易激活凝血系统，因此在休克早期便出现弥散性血管内凝血(disseminatedintravasrularcoagulation,DIC)及继发性纤溶亢进,进一步加重微循环障碍、出血和休克，最终造成多器官功能衰竭细菌侵犯脑膜,进入脑脊液释放内*素等引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高,出现惊厥、昏迷等症状。严重脑水肿时形成脑疝.可迅速致死。

(二)病理解剖

败血症期主要病变是血管内皮损害,血管壁炎症、坏死和血栓形成.血管周围出血。皮肤黏膜局灶性出血，肺、心、胃肠道及肾上腺皮质亦可有广泛出血。也常见心肌炎和肺水肿。脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜,表现为血管充血、出血.炎症和水肿:大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗,引起脑脊液混浊。颅底部由于化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连引起脑神经损害。暴发型脑膜脑炎病变主要在脑实质,引起脑组织坏死、充血、出血及水肿。

临床表现

潜伏期一般为~3天,最短1天,最长7天。按病情可分为以下各型/p>

(一)普通型

普通型约占发病者的90%。

1.前驱期(上呼吸道感染期)主要表现为上呼吸道感染症状,如低热、鼻塞、咽痛等.持续1~天,但因发病急,进展快,此期常被忽视。

.败血症期

多数起病后迅速出现此期表现,高热.寒战、体温迅速升高达40°C以上,伴明显的全身中*症状,头痛及全身痛,精神极度委靡。幼儿常表现哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤感觉过敏和惊厥。70%以上的患者皮肤黏膜出现瘀点,初呈鲜红色迅速增多,扩大.常见于四肢、软腭眼结膜及臀等部位。本期持续1-天后进入脑膜炎期。

3.脑膜炎期除败血症期高热及中*症状外,同时伴有剧烈头痛.喷射性呕吐、烦躁不安以及颈项强直、克氏征和布氏征阳性等脑膜刺激征.重者谵妄、抽搐及意识障碍。有些婴儿脑膜刺激征缺如,前囟未闭者可隆起,对诊断有很大意义,应注意因呕吐、失水等可造成前囟下陷。本期经治疗通常在~5天内进入恢复期。

4.恢复期经治疗体温逐渐下降至正常.意识及精神状态改善.皮肤瘀点.瘀斑吸收或结痂愈合。神经系统检查均恢复正常。病程中约有10%的患者可出现口周疱疹、患者一般在1~3周内痊愈。

由免疫复合物反应引起的表现，多见于病后7~14天，以关节炎较明显.可同时出现发热.亦可伴有心包炎。

(二)暴发型

少数患者起病急骤.病情变化迅速.病势凶险.如不及时治疗可于4小时内危及生命,病死率高。儿童多见。又可分为以下三型/p>

1.休克型严重中*症状.急起寒战、高热、严重者体温不升,伴头痛、呕吐,短时间内出现瘀点瘀斑.可迅速增多融合成片。随后出现面色苍白、唇周与肢端发绀,皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促若抢救不及时.病情可急速恶化，周围循环衰竭症状加重,血压显著下降，尿量减少,昏迷。

.脑膜脑炎型主要表现为脑膜及脑实质损伤,常于1~天内出现严重的神经系统症状，患者高热、头痛呕吐.意识障碍.可迅速出现昏迷。颅内压增高,脑膜刺激征阳性,可有惊厥,锥体束征阳性.严重者可发生脑痛。

3.混合型

可先后或同时出现休克型和脑膜脑炎型的症状。

(三)轻型

多见于流脑流行后期.病变轻微.临床表现为低热轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状,可见少数出血点。脑脊液多无明显变化.咽拭子培养可有脑膜炎奈瑟菌生长。

(四)慢性型

不多见，成人患者较多.病程可迁延数周甚至数月。常表现为间歇性发冷、发热,每次发热历时1小时后缓解。相隔1~4天再次发作。每次发作后常成批出现皮疹,亦可出现瘀点。常伴关节痛.脾大、血液白细胞增多.血液培养可为阳性。

实验室检查

(一)血象

白细胞总数明显增加，一般在(10-0)x10*9/L以上,中性粒细胞升高在80%-90%以上。并发DIC者血小板减少。

(二)脑脊液检查

脑脊液检查是确诊的重要方法。病初或休克型患者.脑脊液多无改变,应1-4/小时后复查。典型的脑膜炎期，压力增高.外观呈浑浊米汤样甚或脓样;白细胞数明显增高至x10*6/L以上,以多核细胞为主;糖及氯化物明显减少.蛋白含量升高。须强调的是临床上表现为脑膜炎时脑脊液检查应是影像学检查之前的选择。

(三)细菌学检查

细菌学检查是确诊的重要手段。应注意标本及时送检、保暖及时检查。

1.涂片皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。阳性率约60%-80%。瘀点涂片简便易行.应用抗生素早期亦可获得阳性结果,是早期诊断的重要方法。

.细菌培养

取瘀斑组织液、血或脑脊液进行培养。应在使用抗菌药物前收集标本。如有脑膜炎奈瑟菌生长.应做药物敏感性试验。

(四)血清免疫学检查

常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血凝试验、ELISA法等进行脑膜炎奈瑟菌抗原检测，主要用于早期诊断.阳性率在90%以上。

(五)其他

脑膜炎奈瑟菌的DNA特异性片段检测、鲎试验等。

并发症及后遗症

早期抗菌药物治疗.并发症及后遗症均已极少见。有中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脑积水、硬脑膜下积液、肢端坏死、眼病等.也可有瘫痪、癫痫和精神障碍等。

诊断

(一)疑似病例

1.有流脑流行病学史冬、春季节发病(~4月为流行高峰),1周内有流脑患者密切接触史,或当地有本病发生或流行;既往未接种过流脑菌苗。

.临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎的表现。

(二)临床诊断病例

1.有流脑流行病学史。

.临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现,伴有皮肤黏膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现，但在感染中*性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。

(三)确诊病例

在临床诊断病例的基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。

鉴别诊断

从国内发表的流脑误诊病例报告来看,流脑误诊为其他疾病的.前3位分别为上呼吸道感染、其他原因的败血症，各种原因的紫癜。而其他疾病误诊为流脑的.前3位分别为:其他细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。还应与流行性乙型脑炎.其他病*性脑膜炎和脑炎鉴别。

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克

(1)肺炎链球菌感染多见于成年人,大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤。

()流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿。

(3)金*色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染。

(4)铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。

(5)革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。

此外..上述细菌感染均无明显季节性,以散发为主,无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌学检查。

.结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史,起病缓慢,病程较长.有低热、盗汗、消瘦等症状,神经系统症状出现晚,无瘀点、瘀斑,脑脊液以单核细胞为主,蛋白质增加,糖和氯化物减少;脑脊液涂片可检查抗酸染色阳性杆菌。

预后

本病普通型如及时诊断,合理治疗则预后良好，多能治愈.并发症和后遗症少见。暴发型病死率较高，,其中脑膜脑炎型及混合型预后更差。小于1岁的婴幼儿及老年人预后差。如能早期诊断,及时予以综合治疗,病死率可显著下降。

治疗

(一)普通型

1.病原治疗一旦高度怀疑流脑,应在30分钟内给予抗菌治疗。尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。常选用以下抗菌药物/p>

(1)青霉素:目前青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物,国内偶有耐药报道。虽然青霉素不易透过血脑屏障,即使在脑膜炎时也仅为血中的10%~30%.但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度。成人剂量为万U,每8小时一次。儿童剂量为0万~40万U/kg.分3次加入5%葡萄糖液内静脉滴注,疗程5~7天。

()头孢菌素:第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强,易透过血脑屏障,且*性低。头孢噻肟钠剂量，成人g.儿童50mg/kg,每6小时静脉滴注1次;头孢曲松成人g,儿童50~mg/kg.每1小时静脉滴注1次。疗程7天。

(3)氯霉素:较易透过血脑屏障.脑脊液浓度为血浓度的30%-50%,除对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性外,对肺炎球菌和流感杆菌也敏感.但需警惕其对骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素的患者。成人剂量为-3g.儿童剂量为50mg/kg,分次加入葡萄糖液内静脉滴注,疗程5~7天。

近年来脑膜炎球菌已出现耐药菌株,应引起注意。疑耐药菌存在,应在体温正常后3~5天，症状、体征消失,复查脑脊液正常后停药。

.一般对症治疗强调早期诊断.就地住院隔离治疗,密切监护.是本病治疗的基础。做好护理,预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温和药物降温;颅内高压时予0%甘露醇1~g/kg.快速静脉滴注,根据病情4~6小时一次,可重复使用,应用过程中应注意对肾脏的损害。

(二)暴发型流脑的治疗

1.休克型治疗

(1)尽早应用抗菌药物:可联合用药.用法同前。

()迅速纠正休克:①扩充血容量及纠正酸中*治疗:最初1小时内成年人ml,儿童10-0ml/kg,快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5m/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液.4小时输入液量-3ml之间,儿童为50--80ml/kg,其中含钠液体应占1/左右,补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖先快后慢”。用5%碳酸氢钠液纠正酸中*。②血管活性药物应用:在扩充血容量和纠正酸中*基础上,使用血管活性药物。常用药物为茛菪类，首选不良反应较小的山莨菪碱(-).每次0.3-0.5mg/kg,重者可用1mg/kg,隔10~15分钟静注1次,见面色转红，四肢温暖,血压上升后,减少剂量,延长给药时间而逐渐停药。阿托品可替代山茛菪碱。

(3)DIC的治疗:高度怀疑有DIC宜尽早应用肝素,剂量为0.5~1.0mg/kg,以后可4~6小时重复一次。应用肝素时,用凝血时间监测.要求凝血时间维持在正常值的.5~-3倍为宜。多数患者应用1~次即可见效而停用。高凝状态纠正后,应输入新鲜血液、血浆及应用维生素K,以补充被消耗的凝血因子。

(4)肾上腺皮质激素的使用:适应证为*血症症状明显的患者。地塞米松，成人每天10-0mg,儿童0.-0.5mgkg.分1-次静脉滴注。一般不超过3天。

(5)保护重要脏器功能:注意心、肾功能，根据情况对症治疗。

.脑膜脑炎型的治疗

(1)抗菌药物的应用:用法同前。

()防治脑水肿、脑疝:治疗关键是及早发现脑水肿,积极脱水治疗,预防脑疝。可用甘露醇治疗,用法同前,此外还可使用白蛋白、甘油果糖、呋塞米、激素等药物治疗。

(3)防治呼吸衰竭:在积极治疗脑水肿的同时,保持呼吸道通畅,必要时气管插管,使用呼吸机治疗。

3.混合型的治疗此型患者病情复杂严重,应积极治疗休克，又要注重脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时,针对具体病情,有所侧重,两者兼顾。

预防

(一)管理传染源

早期发现患者就地隔离治疗.隔离至症状消失后3天,一般不少于病后7天。密切观察接触者,应医学观察7天。

(二)切断传播途径

搞好环境卫生，保持室内通风。流行期间加强卫生宣教.应避免大型集会或集体活动,不要携带婴儿到公共场所,外出应戴口罩。

(三)保护易感人群

疫苗预防;以15岁以下儿童为主要对象,新兵人伍及免疫缺陷者均应注射。国内多年来应用脑膜炎球菌A群流脑多糖疫苗,保护率达90%以上。近年由于C群流行，我国已开始接种A+C群流脑多糖疫苗，也有很高的保护率。

药物预防:对密切接触者,除作医学观察外,可用磺胺甲噁唑进行药物预防,剂量均为每天g,儿童50~mg/kg.连用3天。另外,头孢曲松、氧氟沙星等也能起到良好的预防作用。