心肺脑复苏
一、心搏骤停
疾病
1.定义
心搏骤停是指心脏在出乎预料的情况下突然停止搏动，丧失了有效的泵血功能，从而引发一系列临床综合征。直接后果是临床死亡，得不到正确的抢救，将进展到不可逆的生物学死亡。除外病程晚期临终前的心脏停搏。
2.病因
（1）心源性心搏骤停：因心脏本身的病变所致，如冠心病，特别是急性心肌梗死早期或急性冠状动脉供血不足，常发生心室颤动或心室停顿；在引起心搏骤停的患者中，原患冠心病者占半数以上。急性心肌炎可发生完全性房室传导阻滞或室性心动过速，而导致心搏骤停；另外，心肌病（以肥厚型多见，扩张型次之）、心脏瓣膜病、先天性心脏病、原发性电生理紊乱（如窦房结病变、预激综合征、Q-T间期延长综合征）等也可发生。
（2）非心源性心搏骤停
1）呼吸衰竭或呼吸停止；
2）严重的电解质紊乱或酸碱平衡失调；
3）药物、*物中*或过敏反应；
4）电击或雷击；
5）手术、治疗操作或麻醉意外。
诊断
1.临床依据
（1）突然意识丧失或全身短阵抽搐，发生于心室停搏后15s内；
（2）大动脉（颈、股动脉）搏动消失；
（3）叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀，多于心室停搏后20～30s内发生；
（4）心音消失，血压测不出；
（5）瞳孔散大，多出现于心室停搏后45s内，1～2min后瞳孔固定。
以上（1）、（2）项为诊断心搏骤停的主要依据，仅凭这两项即可确定心搏骤停并立即开始心肺复苏。
2.辅助诊断
心搏骤停的心电图检查可表现为3种类型：
（1）心室颤动：心搏骤停最常见的心电图表现是心室颤动，占80%～90%。心电图上表现为QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波。如心室颤动波幅高，较容易复律；如心室颤动波振幅细小（＜0.2mV），则复律可能性小，患者存活机会较少，多为心脏停顿的先兆。
（2）心室停顿：又称心室静止，心电图上完全无QRS波，呈一条直线或仅有心房波。
（3）电-机械分离：虽保留有心电节律性（多表现为慢而宽大的QRS波），但丧失有效的机械功能。
治疗
心搏呼吸骤停是临床最紧急的危险情况，心肺复苏术就是对此所采用的最初急救措施。心搏骤停不同于任何慢性病终末期的心脏停搏，若及时采取正确有效的复苏措施，患者有可能康复。
二、心肺复苏
疾病
1.定义
心肺复苏是针对呼吸、心搏停止的患者所采取的一种抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复和挽救患者生命的目的。复苏的最终目的是脑功能的恢复，所以又叫心肺脑复苏。心肺脑复苏的三大要素是：人工呼吸、胸外按压和体外除颤。
人脑所能耐受的循环停止的临界时限，一般认为是4～6min，如果心跳停止在3～4min内未得到及时有效的基础生命支持，将不可避免地发生永久性损害。心肺脑复苏开始越早，存活率越高。大量实践证明，4min开始复苏者可能有50%存活，4～6min内开始复苏者可能有10%存活，6min后开始复苏者可能有4%存活，10min以上开始复苏者%不能存活。因此，尽快确诊、尽早实施心肺脑复苏至关重要。复苏成功与否及其预后，与是否现场抢救、复苏开始的迟早密切相关。
2.流行病学
我国每年因心搏骤停而死亡人数约万，院前占60%～70%；抢救成功率在5%以下，有些地方甚至不足1%。欧美国家心肺复苏成功率高达30%～60%。在欧美国家，急救知识普及率相当高，急救员在整个人群的比例是1：5。如何提高心肺复苏成功率和生存率，仍为全世界共同关心的热门课题。让第一目击者，即发现猝死现场的公众，掌握徒手心肺复苏及自动体外除颤技术是挽救猝死最有效的方法。我国各种形式的急救知识培训和技术比武相继展开，对于大力普及、推广急救新概念至关重要。
治疗
传统的心肺复苏通常分为基础生命支持、进一步生命支持和延续生命支持3个期。鉴于近20年来更强调脑保护和脑复苏的重要性，其后又发展成心肺脑复苏。
（一）基础生命支持
基础生命支持又称初步急救或现场急救，目的是在心搏骤停后，立即以徒手方法争分夺秒地进行复苏抢救，以使心、脑及全身重要器官获得最低限度的紧急供氧（通常按正规训练的手法可提供正常血供的25%～30%）。
基础生命支持的顺序包括：判断和畅通呼吸道、人工呼吸、人工循环等环节。
1.判断和畅通呼吸道
（1）判断患者有无意识：首先轻摇或轻拍打患者肩部，同时呼叫其姓名或高声喊叫“喂！你怎么啦？”，如无反应即可判断为意识丧失；然后马上以手指触摸其颈动脉（搏动触点在喉结旁开两横指，甲状软骨旁胸锁乳突肌沟内），若意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失，即可判定为心搏骤停，应立即开始现场复苏抢救，并紧急呼救以取得他人协助。
（2）呼救：一旦初步确定患者为心搏呼吸骤停，应立即招呼周围的人前来协助抢救，因为一个人做心肺复苏术不可能坚持较长的时间，而且劳累后动作不准确，影响复苏效果。呼叫来的人除协助心肺复苏操作外，还应立即拨打“”急救专用电话，请求支援。
（3）将患者放置适当体位：正确的抢救体位是仰卧位。患者头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。如患者摔倒时面部向下，应在呼救同时小心转动患者，使患者全身各部成一个整体转动，尤其要注意保护颈部，可以一手托住颈部，另一手扶着肩部，使患者平稳地转动至仰卧位。
（4）畅通呼吸道：心搏骤停后，全身肌肉松弛，可发生舌根后坠，使气道受阻；为了保持呼吸道通畅，可采用仰头-举颏法（或仰头-举颌法），也可采用仰头-举颈法（对有颈椎损伤者不宜）或双手托额法。注意在开放气道的同时应用手指挖出患者口中异物或呕吐物；有假牙者，应取出假牙。
仰头-举颏法（或仰头-举颌法）：一手置于前额使头部后仰，另一手的示（食）指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。
（5）判断呼吸：在畅通呼吸道以后，通过“一看二听三感觉”的方法判断患者有无自主呼吸。即维持开放气道位置，用耳贴近患者口鼻，头部侧向患者胸部。眼睛观察患者胸部有无起伏，面部感觉患者呼吸道有无气体排出，且听患者呼吸道有无气流通过的声音。应在5s内完成。如无呼吸应立即进行口对口人工呼吸。
2.人工呼吸
人工呼吸是一种特殊形式的间歇性正压人工通气。在畅通呼吸道、判断患者无呼吸后，应立即进行人工呼吸。
（1）口对口人工呼吸：它是现场急救中为患者提供氧气最简便最有效的方法。口对口人工呼吸是借助抢救者用力呼气的力量，使气体被动吹入肺泡，通过肺的间歇性膨胀，维持肺泡通气和氧合作用，从而减轻机体缺氧和二氧化碳潴留。具体施术方法：
1）在保持呼吸道通畅和患者口部张开的位置下进行。
2）用按于前额一手的拇指与示指，捏闭患者的鼻孔（捏紧鼻翼下端），以防吹进的气体从鼻孔漏出。
3）抢救者平静吸气后，张开口贴紧患者的嘴（要将患者的口部完全包住）。
4）用力向患者口内吹气（吹气要求快而深），用1～1.5s的速度吹入气体，直至患者胸部上抬（。连续2次吹气。每次吹气后要离开患者的口，松开捏鼻的手，便于患者呼气。呼吸频率8～10次/min。婴儿12～20次/min。小儿患者可采用口对口鼻；口颌面外伤者，可采用口对鼻；另外，还可采用口对通气装置，如球囊-面罩、通气道、气管插管、食管气管联合导管等呼吸方式。
5）无论单人还是双人心肺复苏，均按30:2进行胸外按压和人工呼吸。
（2）凡具备气管插管条件的均应立即气管插管，接呼吸机实行机械呼吸。
3.人工循环
建立人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。其方法有胸外心脏按压术及开胸心脏按压术2种。
（1）胸外心脏按压术：本法是现场抢救时首选方法。触摸颈动脉，如无搏动，立即开始胸外心脏按压。
1）场所：使患者平卧于硬板床或平地上。
2）按压部位：胸骨中下1/3交界处。男性两乳头连线胸骨正中或以示指、中指沿肋弓缘上滑到胸骨下切迹，在胸骨下切迹上两横指处的胸骨正中部位，即为按压部位。
3）术者准备：抢救者以一手的掌根部放在按压部位，另一手重叠其手背上，指指交叉并离开胸壁，双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用髋关节为支点，以肩、臂部力量向下按压。
4）按压用力方式：①按压平稳、有规律地进行，不能间断；②不能用冲击式的猛压，下压及向上放松的时间应大致相等；③垂直用力向下，不要左右摆动；④放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。
5）按压频率：成人为次/min。
6）按压深度：成人为4～5cm，5～13岁为3cm，婴幼儿为2cm。
7）胸外按压常见的错误：①按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起肋骨或肋软骨骨折；②按压定位不正确。向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂，向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸；③抢救者按压时肘部屈曲，因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到4～5cm；④冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折；⑤放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折；⑥放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；⑦按压速度不自主地加快或减慢，影响了按压效果。
8）无论单人还是双人心肺复苏，均按30:2进行胸外按压和人工呼吸。
9）为保证按压效果，每2min或5个循环进行人员更换，更换间歇要短于5s。
（2）胸内心脏按压术：①适应证：有血胸、张力性气胸、心脏损伤、脊柱畸形而影响胸外心脏按压者，心包积液及胸外心脏按压无效而又认为值得继续进行复苏者。②本法优点是可直接观察心脏情况，按压效果确切。③缺点是必须具备高级人员和设备，还要开胸手术，对心肌易损伤，易被感染。一般情况下院外急救（即现场急救）难以实现，急救站、医院派人前来可能实现。
（3）心前区捶击：用右手握空心拳，以尺侧基部从20～30cm高度向胸骨中下1/3段交界处以中等力量垂直向下迅速捶击1次，可产生5～10J能量，部分患者可瞬即复律，如无效，可重复1次。以心搏骤停90s内心脏应激性最高。适用于下述情况：①目击发生心搏骤停（1min内）；②心电监测下患者突然发生心室颤动。
4.心肺复苏有效指标和终止抢救标准
（1）初级心肺脑复苏的有效指征
1）面色由青紫转红润；
2）自主呼吸恢复；
3）散大的瞳孔恢复正常；
4）触及大动脉搏动；
5）收缩压≥7.98kPa（60mmhg）。
（2）终止抢救的标准：现场心肺复苏应坚持不间断地进行，不可轻易作出停止复苏的决定。如符合下列条件，现场抢救人员方可考虑终止复苏：
1）患者呼吸和循环已有效恢复。
2）无心搏和自主呼吸，心肺复苏在常温下持续30min以上，医师到场确定患者已死亡。
3）有专门医师接手承担复苏或其他人员接替抢救。
（二）进一步生命支持
进一步生命支持又称二期复苏或高级生命维护，主要是在基础生命支持的基础上应用器械和药物，建立和维持有效的通气和循环，识别及控制心律失常，直流电非同步除颤，建立有效的静脉通道，使用各种抢救药物及治疗原发疾病。进一步生命支持应尽可能早开始。如人力足够，二者可同时分组进行，以取得较高的疗效。
（1）气道控制
1）气管内插管：如有条件，应尽早作气管内插管，因气管内插管是进行人工通气的最好办法，它能保持呼吸道通畅，减少气道阻力，便于清除呼吸道分泌物，减少解剖死腔，保证有效通气量，为输氧、加压人工通气、气管内给药等提供有利条件。
插入的通气管要适合患者体型，并且管壁外必须有气囊。插入后，即将气囊充气，避免漏气，并可防止呕吐物流入气管。插入通气管后，可立即连接非同步定容呼吸器或麻醉机。通气管的型号大致是：成年男子宜用8.0～8.5mm内径的通气管，成年女子用7.5～8.0mm内径的通气管。
2）环甲膜穿刺：遇有紧急喉腔阻塞而严重窒息的患者，没有条件立即作气管切开时，可行紧急环甲膜穿刺，方法为：用16号粗针头刺入环甲膜，接上“T”形管输氧，即可使呼吸道通畅、缓解严重缺氧情况。
3）气管切开：通过气管切开，可保持较长期的呼吸道通畅，防止或迅速解除气道梗阻，清除气道分泌物，减少气道阻力和解剖无效腔，增加有效通气量，也便于吸痰、加压给氧及气管内滴药等。气管切开常用于口、面、颈部创伤不能行气管内插管者。
（2）呼吸支持：及时建立人工气道和呼吸支持至关重要。为了提高动脉血氧分压，开始一般主张吸入纯氧。吸氧可通过各种面罩及各种人工气道，以气管内插管及机械通气（呼吸机）最为有效。
简易呼吸器是最简单的一种人工机械通气方式，它由一个橡皮囊、三通阀门、连接管和面罩组成。在橡皮囊舒张时空气能单向进入；其侧方有一氧气入口，可自此输氧10～15L/min，徒手挤压橡皮囊，保持适当的频率、深度和时间，可使吸入气的氧浓度增至60%～80%。
（3）心脏电击除颤
1）机制：除颤又称电复律，是利用除颤器释放的高压电流，短时间内经胸壁或直接经过心脏，使心脏细胞在瞬间同时除极，打断导致快速心律失常的折返环或消除异位兴奋灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏冲动。
2）除颤的能量选择：单相波除颤仪J、双向方波J、直线双向波J。
电除颤后，一般需要20～30s才能恢复正常窦性节律。因此，电击后仍应继续进行人工呼吸，直至能触及颈动脉搏动为止。
电击除颤的操作步骤为：①电极板涂以导电糊或垫上盐水纱布，可防止灼伤胸壁皮肤；②接通电源，确定同步或非同步相放电；③选择能量水平及充电；④按要求正确放置电极板，一块放在胸骨右缘第2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线第5～6肋间（心尖部），并用约10kg压力按压；⑤经再次核对监测心律，明确所有人员均未接触患者、病床后，同时按压两个电极板的放电电钮；⑥电击后即进行心电监测与记录。目前已出现电脑语音提示指导操作的自动除颤仪，大大方便了非医护人员的操作，有利于争取宝贵的时间。
（4）建立静脉通道：即使心搏经基础生命支持和进一步生命支持的最初措施得以恢复，亦必须用药物纠正以协调体内器官的功能和相互间的平衡，并且可以避免再灌流的损伤。复苏时，不宜用心内注射，因为它弊大于利，应废止。
建立静脉通道，常选择大的外周静脉，最好留置硅胶管，并且应建立两条通道。不得已时，可作静脉切开。
（5）复苏用药：目的在于增加脑、心等重要器官的血液灌注，纠正酸中*和提高室颤阈值或心肌张力，以有利于除颤。复苏用药途径以静脉给药为首选，其次是气管滴入法。外周静脉常用肘前静脉或颈外静脉，中央静脉常用颈内静脉或锁骨下静脉。
气管滴入的常用药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品及纳洛酮等。一般溶于10mL注射用水中从气管滴入。因药物可被气管内分泌物稀释或因吸收不良而常须加大剂量，通常气管内给药剂量为静脉给药量的2～3倍。
20多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药物。不少药物在临床实践和研究中，或被淘汰，或已不作为首选药物。20世纪70年代在我国盛行一时的“三联针”，和以后经改变的“新三联针”，虽然至今还有临床医师在应用，但事实已证明这样联合使用肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺（三联针）或肾上腺素、异丙基肾上腺素和阿托品或利多卡因（新三联针）既无充分的理论根据，亦无肯定疗效。而且其中有的药物，现在已因弊多利少，被建议不用于复苏。应该按实际需要给药。
1）肾上腺素：主要通过激动α肾上腺素能受体，使心肌血流量增加，恢复心跳；β受体作用：增快心率，增强心肌收缩力，大剂量肾上腺素可增加冠脉灌注压；另外，肾上腺素还有使细颤变为粗颤的作用，便于电复律成功。推荐剂量仍是1mg静脉滴注，3～5min重复一次，每次给药后均应再予20mL注射用水静脉注射，以确保药物向体内输送。应选择中心静脉给药，以减少外渗，确保生物利用度。
2）血管加压素：比肾上腺素更有效地促进心搏骤停自主循环的恢复；并可提高冠脉灌注压和重要器官血流量，扩张脑血管，改善大脑氧供，不增加心肌耗氧量。加压素40mg，静脉滴注，以替代肾上腺素。
3）胺碘酮：首选用于初始治疗的血流动力学稳定的、宽的QRS心动过速，也用于有心功能不全的患者。胺碘酮mg静脉滴注10min以上，随后0.5～1.0mg/min静脉输入。最大量2.0g/d。
4）利多卡因：作用弱于胺碘酮、普鲁卡因酰胺和索他洛尔，作为次选药。用于：①在除颤后和应用肾上腺素后，心室颤动和无脉性室性心动过速仍持续存在；②血流动力学障碍得到控制的阵发性室性心动过速；③血流动力学稳定的室性心动过速。在心搏骤停时，起始量1.0～1.5mg/kg静脉注射：心室颤动或室性心动过速时，0.5～0.75mg/kg静脉滴注，滴注时间在3～5min以上，总量不超过3mg/kg（1h内不超过～mg）。除颤和肾上腺素无效时，1.5mg/kg。静脉滴注仅用于复苏成功后。维持量1～4mg/min。24h后半衰期延长，故24h后剂量应减少，监测血浓度。下列患者剂量应减半：①低心搏量的患者（有低血压、休克的急性心肌梗塞死，充血性心衰，末梢灌注不良）；②70岁以上的患者；③肝功能不良的患者。不良反应：吐字不清，肌震颤，抽搐，心动过缓。
（三）延续生命支持及脑复苏
心搏骤停后，如基础生命支持和进一步生命支持的心肺复苏手法抢救及时并得法，心搏恢复有较大可能性，但自主呼吸不一定同时恢复，大脑功能也可能一时未全恢复。这一类患者必须继续在重症监护室或心脏监护病房进行监护，并加强治疗。
1.严密监护，防止心搏骤停再发
复苏后第1周是影响存活的危险时期，一旦心肺复苏成功，应立即置患者于监护病房内，继续密切监护至少48～72h。监护内容包括心电图监测和心血管功能监测，如动脉压、中心静脉压、心电图示波、肺动脉楔压、心排出量、周围血管阻力等。
2.保证通气
心肺复苏获初步成效的患者，通气仍为重要的措施之一。常用中等程度通气，使PCO2保持3.32～4.65kPa（25～35mmHg）。
3.脑复苏
心搏骤停后的幸存者，约20%出现持久性不同程度的中枢神经系统损害，并可因此而致死亡或残留严重后遗症。所以，现代医学认为在心肺复苏的过程中强调脑复苏，若心肺复苏后意识不恢复，应尽早采取保护脑细胞和防治脑水肿的措施。其包括：
（1）降温：力争在心搏骤停5min内用冰帽、冰袋给头部物理降温。对血压稳定而意识不清者，可予以人工冬眠，配合全身降温。控制肛温34℃，直至皮质功能开始恢复，出现听觉为止，一般3～7d。
（2）脱水：复苏后立即静脉应用20%甘露醇mL和地塞米松10mg，以后甘露醇与速尿20～40mg交替使用，每6～8h1次，一般用4～7d。对老年人或动脉硬化、伴心力衰竭、原有肾脏损害者，甘露醇应酌情减量。伴血容量不足者，可用25%白蛋白（20～40mL静脉滴注）加地塞米松。
（3）防治抽搐：可选用安定。
（4）维持供氧：足够的组织氧合，对保持脑细胞功能和缺血后的组织修复是必需的。使氧分压（PO2）大于13.3kPa（mmHg）。调整呼吸机的潮气量、频率和气流速度，以取得最适宜的肺顺应性、动脉血氧分压（PO2）和二氧化碳分压（PCO2）。
（5）保持灌注压：保持足够的脑灌注压是脑复苏的关键之一。正常情况下，脑组织的血流可以自动调节血压。但心搏骤停时，由于严重缺血，损坏了其自动调节的能力。通常将血压控制在心搏骤停前的基础水平或稍高。
（6）纠正酸中*：脑缺血后严重的组织酸中*，限制了细胞的继续生存，因此，改善组织酸中*的措施具有重要的临床价值。
（7）脑细胞活化剂：可用钠络酮、胞二磷胆碱、脑活素或能量合剂等。
4.纠正低血压和休克
继发于心搏骤停的缺氧、酸中*、电解质紊乱等因素使心肌收缩无力、心排血量降低是复苏后发生的低血压和休克的常见原因，应针对不同情况进行治疗。如血压低于11.97～7.98kPa（90/60mmHg），可选用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，必要时加用小量间羟胺。另外，可给予地塞米松5～10mg静脉注射。药物无效时，可行主动脉内球囊反搏术。
5.纠正酸碱平衡失调和水、电解质紊乱
（1）纠正酸中*：碳酸氢钠在心肺复苏中已不再推荐常规应用，因为其可能会诱发异常的细胞内和中枢神经系统的酸中*。动物实验不改善除颤及存活。对心搏骤停所产生的代谢性酸中*的最佳处理方法是胸外按压和有效的通气，以通过呼吸道呼出二氧化碳。
（2）复苏后多有水钠潴留，每日进液体量应限制在0～0mL，原则上偏于脱水状态，以减轻脑水肿。由于碱性药物、肾上腺皮质激素、脱水及利尿药物的应用，要注意监测血清电解质，并根据血生化结果给予适当处理。
6.防治肾功能衰竭
（1）要尽快恢复和保持有效循环，在纠正低血压及休克时避免使用过多的收缩血管药物。如血容量不足，可静脉滴注低分子右旋糖酐。
（2）在心肺复苏后精确记录尿量和尿比重，避免大量使用甘露醇，尤其是老年人和动脉硬化的患者。
（3）复苏后若心功能和血压正常但尿量每小时少于30mL，并非血容量不足所致者，可试用速尿40～mg静脉注射。使用速尿后仍无尿或少尿，提示急性肾衰竭，应尽早血液透析，按急性肾衰竭处理。
7.肺部感染的防治
要保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，预防肺部感染。有肺部感染迹象者，应给予抗生素治疗。
8.注意营养
可采用鼻饲或完全用胃肠外营养（TPN），在监护48h内就应开始。
长按
