幼年皮肌炎例临床分析及随访研究目的
通过对幼年皮肌炎（JDM）的临床表现、相关辅助检查、治疗及随访结果进行系统的回顾性研究，以探讨JDM患儿的发病、临床特点以及治疗、预后情况。
方法
回顾性分析年7月至年7医院收治的例JDM患儿的起病情况、临床表现及辅助检查，总结其临床特点，并对其治疗及门诊随访情况进行分析，评估JDM的疗效及转归。数据分析采用SPSS25.0统计软件，计量资料服从正态分布用±s表示，不符合正态分布采用中位数[M（Q25，Q75）]表示。
结果
例JDM患儿中男性例，女性例，男女比例1∶1.2；起病年龄6个月至14岁，中位数为5.4（2.9，8.4）岁。皮疹为最常见的首发症状。患儿均有典型的皮损，96.1%（例）的患儿存在不同程度的肌肉无力症状。肺脏（57.5%，例）、消化道（38.5%，例）及心脏（32.5%，例）为最常受累的脏器。95.5%（例）的患儿存在肌酶增高。89.5%（例）的患儿肌电图呈典型的肌源性损害。例肌活检患儿均呈肌炎性改变。例患儿均采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。治疗效果及远期预后均较好。例患儿中死亡24例，呼吸系统受累导致的急性呼吸衰竭是JDM患儿死亡的最常见原因。17.9%（例）的患儿遗留有远期后遗症，包括钙质沉着70例，肌肉萎缩35例。
结论
JDM是一种儿童少见疾病，以皮肤损害和肌无力为主要表现，脏器功能受累较常见，严重者可危及生命；糖皮质激素联合免疫抑制剂是治疗JDM的首选方法，疗效和转归均较好。
引用本文:李妍,李彩凤,邝伟英,等.幼年皮肌炎例临床分析及随访研究[J].中华风湿病学杂志,
,24(04):-.DOI:10./cma.j.cn--
幼年皮肌炎（juveniledermatomyositis，JDM）是儿童时期发生的一种慢性自身免疫性炎性肌病，以横纹肌和皮肤非化脓性炎症为主要特征，临床表现为近端肌无力和多样性皮肤病变，肺脏、消化道等脏器也可以受累[1]。JDM是一种少见病，国外报告发病率为2/万~4/万儿童/年[2]，国内尚无流行病学调查资料。JDM是儿童时期最常见的特发性炎性肌病，约占85%[3]，占所有特发性炎性疾病患者的33.6%[4]。在过去50年间JDM临床转归逐渐得到很大改善，明显的致残率不足10%，病死率已5%，但是60%~90%的患儿会在病程的7~17年发现疾病的进一步损害[5]，故应对该病加以重视，掌握其临床特点，早期诊断、规律治疗以改善疾病预后。本研究对近16医院收治的JDM患儿进行发病情况、临床表现、辅助检查及转归情况的分析，从中总结经验，寻找规律，提高对该病的认识，以达到早诊断、早治疗的目的，改善疾病预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料：
收集年7月至年7医院风湿免疫科收治的诊断JDM明确的共例患儿的临床资料。所有患儿病史资料均完整。所有研究对象及家属对本研究知情且表示同意。JDM诊断标准采用年Bohan/Peter建议的诊断标准[6]，并排除感染后肌炎、其他自身免疫病合并肌炎、运动神经源病和代谢性肌病。
1.2 方法：
回顾性分析JDM患儿的一般情况（性别、起病年龄）、临床表现（起病情况、首发症状、非特异性表现、皮疹、肌无力、钙质沉着、关节炎、脏器受累情况等）、实验室检查（血常规、CRP、ESR、肌酸激酶（CK）、CK-MB、AST、ALT、LDH、HBDH、ANAs、抗dsDNA抗体、ENA、IgG、补体C3、补体C4、肌红蛋白、尿常规、甲状腺功能5项等）、其他辅助检查（肌电图、病理活检、肌肉MRI、肺部CT、肺功能、消化道B超、心脏彩色多普勒超声、心电图、头颅MRI等）、治疗情况（激素剂量及疗程、免疫抑制剂种类等）、随访及转归（皮疹、肌力及肌酶恢复情况，治愈、反复、复发、死亡及遗留后遗症等情况）。
1.3 统计学处理：
数据分析采用SPSS25.0统计软件，计量资料服从正态分布用±s表示，不符合正态分布采用M（P25，P75）]表示。以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
例JDM患儿中男性例，女性例，男女比例为1∶1.2。患儿起病年龄6个月至14岁，中位数为5.4（2.9，8.4）岁。
2.2 临床表现
2.2.1 起病特点：
本研究中，94.9%（例）的JDM患儿呈隐匿起病，渐进性发展，亚急性或慢性经过。5.1%（31例）的患儿呈急性起病，且病情进行性加重。
2.2.2 首发症状：
JDM首发症状和相应出现频率见表1，可见皮疹为JDM最常见的首发症状。
2.2.3 非特异性表现：
例JDM患儿中80.5%（例）出现全身非特异性症状。59.0%（例）的患儿存在发热，20.3%（例）的患儿病程中存在高热。另有48.0%（例）的患儿精神差，44.5%（例）的患儿食纳欠佳，12.9%（79例）的患儿体质量下降，10.5%（64例）的患儿出现口腔溃疡，7.5%（46例）的患儿睡眠欠佳，6.5%（40例）的患儿出现脱发，1.5%（9例）的患儿出现雷诺现象。
2.2.4 皮肤症状：
①皮疹：例JDM患儿均有皮疹，分布情况见表2。②甲床毛细血管扩张：17.5%（例）有该表现。③皮肤溃疡：18.5%（13例）的JDM患儿会发生血管炎性皮肤溃疡。3例存在破溃处的感染。经培养1例为金*色葡萄球菌，另2例为大肠杆菌。④皮肤和皮下组织萎缩：本研究有1.5%（9例）的患儿出现。
2.2.5 肌肉症状：
①肌无力：96.1%（例）的患儿存在肌肉无力。存在上肢肌肉无力的患儿占45.9%（例），临床可以表现为双臂抬举无力、耸肩无力等。存在下肢肌肉无力的患儿占92.0%（例），临床可以表现为步态不稳、上下楼梯困难、蹲起困难等。下肢无力较上肢无力受累多且重。58.5%（例）的患儿可以存在颈肌无力，表现为抬头费力、竖头不稳。29.6%（例）的患儿存在咽喉肌无力，表现为吞咽困难、饮水呛咳、语音减低等。55.1%（例）的患儿存在腹肌无力，表现为不能独坐、翻身困难等。6.0%（37例）的患儿存在呼吸肌即肋间肌和/或膈肌受累，临床上可表现为咳嗽力弱、排痰不利，严重时引起呼吸困难。0.5%（3例）的患儿存在眼肌受累，表现为眼睑下垂。1.5%（9例）的JDM患儿只表现为全身无力、活动量减少，无特定部位肌肉受累表现。②肌肉疼痛及肌肉肿胀：38.5%（例）的患儿存在肌肉疼痛，14.1%（86例）的患儿存在肌肉的肿胀。③肌肉萎缩：6.7%（35例）的患儿出现。
2.2.6 钙质沉着：
11.4%（70例）的患儿在疾病后期出现钙质沉着，分布在臀部、腰背部、腋下、四肢。
2.2.7 关节症状：
35.9%（例）的患儿存在关节炎表现。其中91.7%（例）的患儿为多关节受累，大关节受累者占90.5%（例）。所有JDM均未见关节破坏及关节畸形。
2.2.8 肝脾淋巴结：
肝脏增大者占38.1%（例）；脾脏增大者占5.5%（例）；17.0%（例）的患儿存在浅表淋巴结肿大。
2.2.9 脏器受累情况：
①肺脏受累：有57.5%JDM患儿存在肺脏受累，临床上表现为呼吸急促、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难，例患儿行肺部CT检查，阳性者占59.7%（例）。肺CT异常的例患儿中，46.7%（例）的患儿只有肺部CT改变，而无肺脏受累临床表现及异常体征。39.8%（例）可见肺功能异常表现。限制性通气功能障碍者及阻塞性通气功能障碍者各占10.2%（37例），混合性通气功能障碍者占11.0%（40例）。12例患儿出现肺出血，27例患儿出现呼吸衰竭（均为Ⅰ型呼吸衰竭）。②心脏受累：32.5%（例）的JDM患儿存在心脏受累，临床上表现为胸闷不适、心慌多汗、胸痛，9例出现心功能不全。③消化道受累：38.5%（例）的JDM患儿存在消化道受累，临床上表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血等。3例患儿存在十二指肠穿孔、出血，并发失血性休克。④神经系统受累：16.5%（例）的JDM患儿存在神经系统受累，临床可表现为抽搐、头痛、头晕、烦躁、嗜睡等。⑤肾脏受累：9.5%（58例）的JDM患儿存在肾脏受累，可表现为浮肿、少尿、血尿及蛋白尿等。
2.3 实验室检查
2.3.1 血常规：
白细胞及血小板多为正常或轻度升高，血红蛋白正常或轻度降低，具体结果见表3。
2.3.2 炎性指标：
①CRP：增高者占25.0%（例）。②ESR：增快者占41.0%（25例）。
2.3.3 酶学检查：
95.5%（例）的患儿存在肌酶的升高，包括CK、AST、LDH等，具体结果见表4。由表可知，LDH的异常比例最高（95.0%，58例）。
表4
例JDM患儿酶学结果
2.3.4 免疫学指标：
1.5%（9例）的患儿存在RF升高（87.5~U/ml），16.5%（例）的患儿IgG升高（13.9~23.1g/L）、29.2%（例）的患儿补体C3降低，9%（55例）的患儿补体C4降低。例患儿均行ANA、抗dsDNA抗体及ENA检测，81例患儿行肌炎抗体的检测，结果见表5。
2.4 其他检查
2.4.1 肌电图：
例患儿行肌电图检查，89.5%（例）的患儿肌电图呈典型的肌源性损害。63例（10.6%）患儿肌电图正常或肌源性损害表现不典型。
2.4.2 肌肉MRI：
例患儿中仅有68例（16.3%）患儿行肌肉MRI，均提示受累肌肉的异常信号，考虑存在炎症水肿。
2.4.3 肌肉活检：
例（21.9%）患儿行肌肉活检术，均符合皮肌炎病理改变。光镜下多有间质、血管周围以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，血管壁水肿坏死、内膜增厚、管腔狭窄甚至栓塞。肌纤维变性坏死、再生及肌束周围萎缩。电镜下可见到肌纤维变性、肌原纤维结构破坏、线粒体异常以及空泡形成增加。
2.5 治疗方法
例JDM患儿均应用糖皮质激素治疗。诊断JDM明确后予足量泼尼松按2mg·kg-1·d-1分次口服。例患儿由于急性起病、多脏器受累，给予甲泼尼龙冲击治疗，按（10~30）mg·kg-1·d-1×3~5d。足量激素应用4~6周开始逐渐减量。例JDM患儿均予免疫抑制剂联合治疗。应用甲氨蝶呤者最为多见，占69.5%（例）（10~15mg/m2，每周1次）。其次为环孢霉素A（25.5%，例）、羟氯喹（14.5%，89例）、环磷酰胺（2.0%，12例）、吗替麦考酚酸酯（2.5%，15例）、沙利度胺（2.0%，12例）、来氟米特（1.5%，9例）、硫唑嘌呤（1.0%，6例）。45.6%（例）的患儿存在多脏器受累，应用激素后皮疹、肌力及肌酶恢复不佳，给予丙种球蛋白冲击治疗，按mg·kg-1·d-1静脉滴注，连用3~5d。
2.6 随访及转归
例好转出院的JDM患儿中，76.6%（例）的患儿进行门诊随访。JDM患儿经积极治疗后效果较好，例门诊随访的患者中，皮疹在12~18个月消失的占62.6%（例），肌力在6~12个月恢复的占53.1%（例），肌酶在3~6个月正常的占72.8%（例）。
在门诊随访的例JDM患儿中，病情反复者（指经治疗后病情逐渐好转但尚未完全停药，一段时间后再次出现皮疹、肌无力的加重或肌酶的升高等改变）91例，其中73.9%（67例）的患儿发生于出院后6个月至3年内。皮疹为最常见的病情反复症状（30.8%，28例）。复发（指经过治疗后病情好转完全停药，一段时间后再次出现皮疹、肌无力或肌酶升高等改变）的患儿有25例。80.3%（例）的患儿病情呈逐渐好转趋势，直至完全停药。可见，JDM预后较好。
例JDM患儿中24例（3.9%）患儿死亡。其中呼吸肌无力和/或肺间质病变合并感染而引起呼吸衰竭导致死亡者12例；3例患儿急性呼吸衰竭伴有巨噬细胞活化综合征（macrophageactivationsyndrome，MAS）而致死；6例患儿在原发病的基础上出现MAS，家长放弃治疗自动出院后死亡；2例患儿因肌肉破坏严重入院时即出现急性肾功能衰竭，后合并多脏器功能衰竭，家长放弃治疗死亡；1例患儿于再入院时因休克、DIC而引起死亡，但死亡原因不能明确。
存活的例患儿中17.9%（例）的患儿遗留有后遗症。长期存在钙质沉着者70例（11.9%），35例（6.0%）患儿远期存在肌肉萎缩。
3 讨论
JDM虽是一种儿童少见病，但却是儿童慢性炎症性肌病当中最常见的一种。JDM多以皮疹为首发表现，后依次为肌无力、发热、肌痛。以皮疹起病的患儿中向阳性皮疹为起病时最常见的皮肤损害。本研究中例患儿均存在JDM特征性皮疹，但只96.1%的患儿出现肌无力临床表现。分析后发现，24例未出现肌无力症状的患儿中15例在查体时发现存在肌力的减低，即家长及患儿虽未发现肌无力影响其正常生活，但实际上却存在着肌力的下降。另9医院就诊并加用激素治疗，故可能对其临床症状有所影响，病程较短，病情得到及时控制，并未出现肌无力表现。JDM另一典型表现为钙质沉着，其多发生于未治疗或未充分治疗而病程迁延和进展的患儿，为影响预后的重要的远期并发症之一。本研究中钙质沉着的发生率为11.4%，与国外文献[7]报道的10%~70%相符。钙质沉着可以发生于多分布在臀部、腰背部、腋下、四肢，为幼年皮肌炎的后遗症之一，可以引起关节活动受限、局部皮肤破溃感染，严重影响患儿生活质量。目前研究发现病程长和/或慢性多周期活动性病程是影响钙化形成的重要原因[8]。此外还发现肌炎抗体中抗NXP-2抗体于JDM钙质沉着有显著相关性[9]。
JDM为全身性血管炎性病变，重要脏器均可受累。本研究结果显示，最常见的为肺脏（57.5%）、消化道（38.5%）和心脏（32.5%），比例均较国外报道高[10,11,12]。
分析可能原因有：
①随着临床医师对JDM的认识逐渐加深，脏器受累的情况逐渐受到重视，入院后对于脏器功能的评价检查较前完善，故发现脏器受累的比例会有所增高；
②考虑在诊断脏器受累的标准方面存在差异。本文对于存在临床症状和（或）相应异常体征同时并有实验室检查异常和（或）影像学检查改变者，即考虑存在脏器的受累，与国外文献中的统计标准有所不同，故存在结果上的差异。肺脏受累是导致JDM患儿死亡的重要原因，故对其早期发现、积极治疗可以有效的改善预后、降低死亡率。肺部高分辨CT是诊断间质性肺病最常用且最敏感的影像学方法[13]。研究发现，46.7%的患儿只有肺部CT改变，而无肺脏受累临床表现及异常体征，故提示对JDM患儿不能只根据临床症状判断是否存在肺部受累，应对所有诊断JDM的患儿行肺部CT的检查以防漏诊。CK-MB为心肌酶，是心脏损害的标志之一，有54例患儿在外院因发现CK-MB的升高而误诊为心肌炎。需知JDM中肌肉病变也可使CK-MB增高，故其数值增高不能说明患儿存在心肌的受损，有可能是横纹肌损伤再生的表现。本研究结果示，CK阳性率70.0%，与国外文献报道相符[14]。目前诸多研究认为抗Jo-1抗体对肌炎的特异性较高，其与间质性肺炎、关节炎、技工手、肌炎、雷诺现象等相关[15]。近些年，由于肌炎特异性抗体与特发性炎性肌病的诊断、分型及预后密切相关，可以作为出现某些临床表现、特定脏器受累及预后不佳的标志物，更有助于治疗策略的选择，现越来越受到风湿科医生的重视。本文研究的例JDM中81例患儿行肌炎特异性抗体的检测，其中TIF1-r最为多见，其次为NXP-2抗体、抗Ku抗体、Mi-2a抗体、MDA5抗体，比例与国外文献报道一致[16]。因肌肉MRI因具有无创性，可以清楚的显示病变的范围，可用于评估疾病活动性、累积损害和对治疗的反应[17]，已较为广泛的应用于临床，但由于其费用较高，检查时间较长，目前于我院尚未应用于后续的病情监测中。
根据随访结果可知，JDM患儿预后良好，80.3%的患儿病情呈逐渐好转趋势，达到完全缓解及正常生活。感染、日光照射等护理不佳、随诊不规律、出院后自行调药甚至停药为引起患儿病情反复及复发的重要诱因，考虑为导致预后不良的因素。故出院后对家长进行宣教，强调护理中的注意事项及定期随访、按时服药的重要性是改善预后的重要措施之一。例JDM患儿中有24例患儿死亡，病死率3.9%，与国外报道相符[18]。其中呼吸系统受累[呼吸机无力和（或）肺间质病变]并/不并感染导致的急性呼吸衰竭是最常见的死亡原因，临床医师应给予重视，需积极完善相关检查，早期发现、及时规律治疗以阻止疾病的进一步发展。此外，本组患儿经过远期随访未发现有并发恶性肿瘤者，与成人皮肌炎不同[19]。
总之，JDM为全身血管炎性肌病，可造成皮肤、肌肉及多脏器功能受累，轻者可仅影响正常生活，重者可导致死亡，故应对此病加以重视。早期诊断、早期治疗可以有效的控制病情、缩短病程、减少并发症的出现、降低死亡率，故应提高对JDM的认识以达到早诊断、早治疗的目的。糖皮质激素联合免疫抑制剂为治疗JDM的首选方法，此外还应加强日常护理及功能锻炼。早期予以规律合理的治疗，则远期预后良好。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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