刘文斌出诊的医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_8498651.html这是一例较为年轻的心衰患者，在首次出院随访出现问题后，及时起始了ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，滴定至最大可耐受剂量后长期用药，患者症状改善，射血分数有了明显的提高，还省去了置入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的费用，经济效益与临床效益皆佳。
点评专家
刘迎午教授
医学博士，主任医师，医科大学及南开大学硕士生导师。医院心脏中心副主任，天津市医疗事故鉴定委员会专家组成员，天津医学会心血管病分会常务委员，天津医学会起搏电生理分会委员，中国医师协会天津分会常委，中国心脏康复学会天津分会常务委员，天津心脏学会副会长，天津心脏学会女性专业委员会副主任委员，天津医师协会高血压专业委员会常务委员，海峡两岸医学交流会心血管重症专业委员会副主任委员，天津医师协会胸痛中心专业委员会副主任委员，中国胸痛中心现场核查专家。参加了市局级课题十余项，发表论文数十篇，其中SCI收录7篇。
ARNI治疗心衰，优势在哪里？
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一类新问世的心衰治疗药物，其具备的机制学优势是：联合脑啡肽酶（NEP）抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），平稳抑制血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）和NEP，发挥双重抑制作用。
以ARNI类药物中唯一上市的品种沙库巴曲缬沙坦钠片为例，其通过抑制脑啡肽酶，上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平，发挥利钠利尿、扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等作用。
抑制脑啡肽酶会升高血管紧张素Ⅱ浓度，引起血管收缩，抵消利钠肽等物质的血管舒张作用，沙库巴曲缬沙坦钠片含有的缬沙坦有助于解决上述问题，还可发挥ARB抑制交感神经、降低醛固酮水平，抑制心肌纤维化，逆转心肌重塑作用。
PARADIGM-HF研究已提示，与传统药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片使心衰患者心血管死亡和心衰住院风险降低20%，心脏性猝死风险降低20%。
在应用ARNI类药物时，应注意及时起始、滴定到位、长期用药的重要性。及时起始可以使患者及早获益。积极滴定至目标剂量则可更有效逆转心室重构，降低患者应心衰住院风险。
长期坚持用药可以给患者带来持续获益，显著降低患者心衰住院及死亡风险，有研究显示，坚持使用沙库巴曲缬沙坦钠片者，较停用者的心血管死亡风险和全因死亡风险分别显著降低12.22和12.51倍。因此，应鼓励患者在用药见效后长期坚持，以获得良好的预后。
亡羊补牢，为时未晚
病例
（本病例由中医院医院李国成医生提供）
★病例资料
▎基本情况：
患者男性，48岁，因“活动后胸闷气促2周”于.11.26入院。
▎现病史：
患者2周前出现活动后胸闷气促，爬2楼即感气促，且出现夜间阵发呼吸困难，无明显下肢浮肿，于年11月26日收入院。
▎既往史：有高血压病史2年，最高血压+/+mmHg，高脂血症病史数年，均未规律服药。
▎个人史：
吸烟10+年、20支/天。否认嗜酒史。
▎家族史：无殊。
▎体格检查：
体温36.3℃、血压/mmHg、脉搏90次/分、呼吸19次/分。自主体位、颈静脉充盈。双肺呼吸音稍粗、双肺底可闻及少量湿啰音。心界扩大、心率90次/分、律齐整、各瓣膜区未闻及杂音。腹平软、无压痛反跳痛、肝脾肋下未及、肝颈静脉回流征（-）、双下肢无浮肿。
★辅助检查：
图1患者入院心电图检查
图2患者入院实验室检查
▎胸片：左室增大、主动脉硬化。
▎心脏超声：左房左室扩大、左室收缩普遍减弱、二尖瓣轻度返流、左室射血分数（LVEF）25%。
图3患者入院心脏超声检查结果
▎入院诊断：
扩张型心肌病、左心扩大、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、高血压2级（很高危组）、陈旧性脑梗死、高脂血症。
▎治疗过程及用药情况：
入院后通过冠脉造影检查排除缺血性心肌病诊断，初始治疗方案如表1，治疗后患者可耐受6分钟步行试验（米）。心率65~75次/分，血压90~/51~65mmHg。肺部啰音完全消失。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/ml（较前回落），予出院。
表1患者初始治疗方案
患者出院后基本能够坚持服药。无规律随访、未监测心率血压、药物基本无调整。未复查NT-ProBNP、电解质、心脏彩超等相关检查。
病情变化：
年3月23日，患者因“活动后胸闷、气促4月，再发1周”再次入院。当时查NT-ProBNPpg/ml，心超示全心扩大，室壁运动普遍减弱，二、三尖瓣轻度返流，LVEF26%。考虑已给予“规范化”药物治疗，未能改善，且进一步恶化趋势。因经济因素，患者家属拒绝置入埋藏式ICD无CRT适应症。
于3月28日加用沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid，4月2日加量至mgbid，并同时予美托洛尔缓释片缓慢加量至95mgqd，患者心率和血压保持稳定（图4），NT-ProBNP迅速降低，肾功能及电解质水平稳定。予出院随访，并予沙库巴曲缬沙坦钠片逐渐加量至mgbid，NT-ProBNP及心超指标逐渐改善（图4、5），6分钟步行试验改善至米。
图4患者加用沙库巴曲缬沙坦钠片后心超指标变化
图5患者加用沙库巴曲缬沙坦钠片后NT-ProBNP指标变化
心得体会：沙库巴曲缬沙坦钠片可改善心衰患者症状，逆转心肌重构，其安全性及耐受性良好。尽早换用ARNI可使患者更早得到更大获益。在药物剂量调整方面，应在住院期间“小步快跑”，随访期间继续优化，长期用药给患者带来持续改善。
★专家点评
▎刘迎午教授对本病例做出如下点评：
首先分析病因：从危险因素来看，有高血压、吸烟、男性＞40岁、高脂血症、脑梗死病史，心电图可见前壁导联R波递增不良，因此应该考虑病因可能为缺血性心肌病，但不能除外其他原因引起的心衰，应逐个排查。
通过冠脉造影检查，未发现冠脉血管存在着有意义的狭窄，因此可以排除缺血性心肌病的可能。其他原因，如心肌炎后遗症、心动过速性心肌病、糖尿病所致心肌病等也可以是心衰的原因，如果不能明确造成心衰的确切原因，只能考虑为原发性心肌病了。
关于治疗方案问题，首次院内治疗可以说是比较成功的，为了稳定患者症状，在利尿剂基础上加用了神经内分泌抑制剂，选用了ACEI+β受体阻滞剂+螺内酯的治疗方案，此后患者症状逐渐好转并出院。
出院后的管理出现了问题，没有进行规律的随访和药物剂量的调整，应该将ACEI和β受体阻滞剂的剂量调整到指南规定的最大剂量或患者能耐受的最大剂量，但很遗憾对此患者的管理不到位，造成其四个月后再次住院，且LVEF无明显改善。
PARADIGM研究证实了，沙库巴曲缬沙坦钠片与依那普利相比能更进一步降低患者的心血管死亡及再住院风险，而且TRANSITION研究证实院内早期使用沙库巴曲缬沙坦钠片患者耐受性良好。基于这两个研究，我们可以在急性失代偿心衰患者的状态相对稳定时启动沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，但应用时一定要先停用ACEI类药物72小时，如果患者不能耐受停用ACEI，可以先换为缬沙坦过渡。
在患者第二次住院期间，其整体管理得到加强，对包括ARNI和β受体阻滞剂在内的药物剂量进行逐渐滴定，调整至最佳的治疗剂量。在治疗过程中，患者血压一直保持稳定，最后取得了很好的效果。
疫情防控期间提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基础疾病的终末期是心衰，心衰患者心功能较差对新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用药，例如ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片更需要足量足疗程的应用。国家医疗保障局指出，疫情期间，实施“长处方”报销*策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病等慢性病患者，医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
