小儿心肺复苏技术视频流程图 [复制链接]

视频来源：吉大一附院

儿童心脏骤停抢救流程图

来源：院前急救联盟

心肺复苏(CPR)是指在心跳呼吸骤停的情况下所采取的一系列急救措施，其目的是使心脏,肺脏恢复正常功能.使生命得以维持。

儿童心跳呼吸骤停的病因

引起儿童心跳呼吸骤停的原因.一是疾病所致.二是意外伤害,包括呼吸衰竭、新生儿窒息、婴儿猝死综合征、外伤、败血症、神经系统疾病溺死中*等。新生儿和婴儿死亡的主要原因是先天性畸形.早产的并发症和婴儿猝死症等，而意外伤害逐渐成为导致年长儿童死亡的主要原因。

1.疾病状态下出现心跳呼吸骤停

(1)呼吸系统疾病急速进展:如严重哮喘喉炎、重症肺炎、肺透明膜病等。与成人心跳呼吸骤停主要原因为原发性心脏疾病不同，儿童心跳骤停主要原因为进行性呼吸衰竭或休克.又称室息性心跳停止(asphyxialarrest)。

(2)心血管系统的状态不稳定:如大量失血、严重心律失常心肌炎、心肌病、心力衰竭等。

(3)神经系统疾病急剧恶化:如昏迷患者常无足够的呼吸驱动以保证正常的通气。

(4)某些临床诊疗操作:对于有高危因素的患儿,某些诊疗操作能加重或触发心跳呼吸骤停.包括/p>

①气道的吸引:能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心动过缓。

②不适当的胸部物理治疗(如拍背、翻身、吸痰等):可使更多的分泌物溢出.阻塞气道,也可使患儿产生疲劳。

③任何形式的呼吸支持(如人工呼吸机的应用)的撤离:患者必须从以前的人工呼吸转变为自主呼吸做功如降低吸入氧浓度.撤离CPAP或机械通气、拔除气管插管等;

④安有人工气道的患儿气管插管发生堵塞或脱开。

⑤镇静剂的应用:如麻醉剂(包括外科手术麻醉剂的使用)镇静药和止咳药的应用所致的呼吸抑制;

⑥各种操作:如腰椎穿刺心包穿刺、鼻胃管的放置、气管插管心血管介入治疗操作等;

⑦高危婴儿喂养时由F吞咽.呼吸的不协调,也可引起心跳呼吸骤停。应特别注意循环的失代偿表现.包括外周循环不良心动过缓呼吸形式的改变或呼吸暂停.发绀、对刺激的反应性下降等。有上述表现时应尽可能停止相关的操作,并给予生命支持。

2.意外伤害

如外伤、车祸、溺水、触电、雷击、烧伤、误服药品或*品.甚至自杀等,应在乘车儿童安全座椅的使用、儿童安全知识、珍爱生命等方面进行必要的教育.防止意外的发生。

儿童心跳呼吸骤停的诊断

临床表现为突然昏迷.部分有一过性抽搐、呼吸停止、面色灰暗或发绀、瞳孔散大和对光反射消失、大动脉(颈动脉、股动脉,肱动脉)搏动消失听诊心音消失.如做心电图检查可见等电位线、电机械分离或心室颤动等。

心跳呼吸骤停的诊断并不困难，一般患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断;但在紧急情况下.触诊不确定有无大l管搏动亦可拟诊(10秒),而不必反复触摸脉搏或听心音.以免延误抢救时机

儿童生存链

为获得心跳呼吸骤停后最佳的生存率和生命质量,儿童生存链(pelatriechainofsurvival)包括5个环节:防止心跳呼吸骤停、尽早进行心肺复苏、迅速启动急救医疗服务系统、快速高级生命支持、综合的心脏骤停后治疗。

1.儿童基本生命支持(PBLS)PBLS包括儿童生存链中的前3个环节.即防止心跳呼吸骤停.尽早进行心肺复苏.迅速启动急救医疗服务系统。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以实施BLS,BLS是自主循环恢复(ROSC)、挽救心跳呼吸骤停患者生命的基础。当心跳呼吸停止或怀疑停止时,应尽早进行CPR,同时启动急救医疗服务系统(EMS),迅速将患儿送到能进行高级生命支持的医疗机构。

2.儿童高级生命支持(PALS)PALS为心肺复苏的第二阶段,有经验的医护人员参与此时的抢救工作.并且常有明确的分T,协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、电除颤、监护及必要的记录。ALS的重点是最大限度地改善预后.包括在不导致胸外按压明显中断和电除颤延迟的情况下,建立血管通路.使用药物、电除颤、气管插管等。儿童心跳呼吸骤停后对人工通气或用氧有反应,或需要高级生命支持的时间5分钟,复苏成功后神经系统正常的可能性较大。

3.综合的心脏骤停后治疗主要针对ROSC后的治疗和护理。包括优化心肺等重要器官的血流灌注转运患者至具有心肺复医院或重症监护中心.确定诱发心跳呼吸骤停的原因和防止复发、控制体温以利于生存和神经系统康复优化机械通气和减少肺损伤器官功能支持和降低多器官衰竭的风险、提供必要的复苏后康复训练等。综合的心脏骤停后治疗需要多学科联合,对提高心跳呼吸骤停患者的生存率和生活质量非常重要。

心跳呼吸骤停的处理

对于心跳呼吸骤停.现场抢救十分必要,应争分夺秒地进行。强调*金4分钟.即在4分钟内进行BLS,并在8分钟内进行ALS。

1.迅速评估和启动急救医疗服务系统包括迅速评估环境对抢救者和患儿是否安全、评估患儿的反应性和呼吸(5~10秒之内作出判断),检查大i管搏动(婴儿触摸肱动脉儿童触摸颈动脉或股动脉,10秒之内作出判断),迅速决定是否需要CPR。

2.迅速实施CPR迅速和有效地CPR对于自主循环恢复(ROSC)和避免复苏后神经系统后遗症至关重要。婴儿和儿童CPR程序为C-A-B方法.即胸外按压(C).开放气道(A)和建立呼吸(B);对于新生儿,心脏骤停主要为呼吸因素所致(已明确为心脏原因者除外),其CPR程序为A-B-C方法(详见相关章节)。

(1)胸外按压(C):当发现患儿无反应、没有自主呼吸或只有无效的喘息样呼吸时,应立即实施胸外按压，其目的是建立人工循环。

胸外按压方法:为达到最佳胸外按压效果,应将患儿放置于硬板上。对于新生儿或婴儿.单人使用双指按压法:将两手指置于乳头连线下方按压胸骨(图18-1);或使用双手环抱拇指按压法:将两手掌及四手指托住两侧背部,双手大拇指按压胸骨下1/3处(图18-2)。

对于儿童,可用单手或双手按压胸骨下半部;单手胸外按压时,可用一只手固定患儿头部,以便通气;另一手的手掌根部置于胸骨下半段,手掌根的长轴与胸骨的长轴一致(图18-3);双手胸外按压时,将一手掌根部重叠放在另一手背上,十指相扣.使下面手的手指抬起,手掌根部垂直按压胸骨下半部(图18-4)。注意不要按压到剑突和肋骨:按压深度至少为胸部前后径的1/3(婴儿大约为4cm、儿童大约为5cm)按压频率至少为次1分,每一次按压后让胸廓充分回弹以保障心脏血流的充盈。应保持胸外按压的连续性.尽量减少胸外按压的中断(10秒)。

(2)开放气道(aiway.A):儿童.尤其是低龄儿童主要为窒息性心脏骤停,因此.开放气道(A)和实施有效的人工通气(B)是儿童心肺复苏成功的关键措施之一。首先应清理口、咽、鼻分泌物、异物或呕吐物.必要时进行口、鼻等上气道吸引;开放气道多采取仰头抬颏法:用一只手的小鱼际(手掌外侧缘)部位置于患儿前额,另一只手的示指、中指置于下颌将下颌骨上提.使下颌角与耳垂的连线和地面垂直;注意手指不要压颏下软组织,以免阻塞气道(图18-5);疑有颈椎损伤者可使用托颌法(jawtrust):将双手放置在患儿头部两侧，握住下颌角向上托下颌.使头部后仰程度为下领角与耳垂连线和地面成60°(儿童)或30°(婴儿）(图18-6);若托颌法不能使气道通畅.应使用仰头抬颏法开放气道。

(3)建立呼吸(B)

1)口对口人工呼吸:此法适合于现场急救。操作者先深吸-口气,如患儿是I岁以下婴儿，可将嘴覆盖口和鼻;如果是较大的婴儿或儿童,用口对口封住拇指和示指紧捏住患儿的鼻子,保持其头后倾;将气吹入.同时可见患儿的胸廓抬起。停止吹气后,放开鼻孔.使患儿自然呼气.排出肺内气体。应避免过度通气。

口对口人工呼吸即使操作正确.吸入氧浓度也较低(18%);操作时间过长时术者易疲劳,也有感染疾病的潜在可能,如条件允许,或医院内的急救,应尽快采取如下辅助呼吸的方法。

2)球囊-面罩通气(bag-maskventilation):如果只需短期通气,球囊-面罩通气与气管插管一样有效,且相对更安全。常用的气囊通气装置为自膨胀气囊(婴儿和低龄儿童容积至少为-ml,年长儿童容积为0ml),可输入空气或氧气,在氧气流量为10L/min时,递送的氧浓度为30%~80%。配有贮氧装置的气囊可以提供60%~95%高浓度氧气,氧气流量应维持在10~15L/min。气囊常配有压力限制活瓣装置，压力水平在35~40cmH2O.面罩应紧密盖在面部.覆盖住患儿口鼻,并托颌保证气道通畅。可采取"EC”钳方式进行球囊-面罩通气:中指、无名指、小指呈“E”字形向面罩方向托颌.拇指和示指呈“C”字形将面罩紧紧扣在面部(图18-7)。在上述操作时应观察患儿的胸廓起伏以了解辅助通气的效果;如无有效通气(表现为胸廓抬动不明显),应考虑是否仍存在气道梗阻(如气管异物未排出等)。

3)胸外按压与人工呼吸的协调:单人复苏婴儿和儿童时,在胸外按压30次和开放气道后，立即给予2次有效的人工呼吸.即胸外按压和人工呼吸比为30:2;若为双人复苏则为15:2。若高级气道建立后.胸外按压与人工呼吸不再进行协调.胸外按压以不少于次/分的频率不间断地进行;呼吸频率为8-10次/分(即每6-8秒给予1次呼吸),注意避免过度通气。如果有2个或更多的救助者.可每2分钟交换操作,以防止实施胸外按压者疲劳.导致胸外按压质量及效率降低。

(4)除颤(D):在能够获取自动体外除颤器(AED)或手动除颤仪的条件下进行。医院外发生.目未被目击的心脏骤停先给予5个周期的CPR(约2分钟),然后使用AED除颤;若目击突发性心脏骤停,或心电监护有室颤或无脉性室性心动过速时，应尽早除颤。1~8岁儿童使用儿科剂量衰减型AED;婴儿应首选手动型除颤仪,次选儿科剂量衰减型AED,也可以使用不带儿科剂量衰减器的AED,初始除颤能量用2J/kg,若需要第2次除颤.则电击能量至少升至4J/kg.但不超过10J/kg。除颤后应立即恢复CPR,尽可能缩短电击前后的胸外按压中断时间(10秒)。2分钟后重新评估心跳节律。

3.迅速启动急救医疗服务系统如果有2人参与急救,则一人在实施CPR的同时，另一人迅速启动急救医疗服务系统(EMS),如电话联系“"医院的急救电话和获取AED或手动除颤仪。如果只有一人实施CPR.则在实施5个循环的CPR(30:2的胸外按压和人工呼吸)后.联络EMS和获取AED或手动除颤仪;并尽快恢复CPR.直至急救医务人员抵达或患儿开始自主呼吸(ROSC)。

4.高级生命支持(ALS)ALS是在BIS基础t及时转运到有条件的医疗急救中心.建立血管通路、应用药物、放置(管电除颤心电监护，对症处理复苏之后的症状等，以最大限度地改善预后有效的ALS依赖于前期高质量的CPR.尤其是正确的胸外按压(“C”步骤);对于以室息性心跳骤停最为常见的儿章CRP面言，有效通气(“B”步骤)同样至关重要条件允许时(医院内医疗团队参与、有急救设备等),BIS和AIS应同时进行;如一人实施胸外按压，一人进行通气(包括建立高级气道).其他人准备除颤仪心电监护.建输液通道.准备急救药物和计算药物剂量等。

(1)高级气道通气:高级气道通气包括放置口咽或鼻咽气道、喉面罩通气道，气管插管食管-气管联合导气管等。

1)口咽气道和鼻咽气道:能够避开舌头和软腭，有助于维持气道开放:前者适用于没有咽反射者。后者适用于有咽反射者，宜注意导管的大小与放置的长度。

2)喉面罩通气道（LMA):用于球囊~面罩通气不成功，又未进行气管插管者。与年长儿童和成人相比.年幼儿童LMA置入相关的并发症发生率较高。

3)气管插管:当需要持久通气时,或面罩吸氧不能提供足够通气时,就需要用气管内插管代替面罩吸氧。无囊气管导管(UETT)和有囊气管导管(CETT)均可用于婴儿和儿童。气管导管内径大小可根据患儿年龄选择。若用UETT.导管内径:1岁3.5mm，1~2岁4mm，2岁可用公式进行估算:[4+(年龄/4)]mm;若用CETT,导管内径:1岁3mm，1~2岁3.5mm，2岁可用公式进行估算:[3.5+(年龄/4)]mm。插管后可继续进行皮囊加压通气.或连接人工呼吸机进行机械通气。

4)食管-气管联合导气管(ETC):为双腔导管,一个腔是盲端,用作食管堵塞气道;另一个腔远端开放.作为标准的气管导管。ETC用于没有反应、没有咽反射的患者:可在自然体位插管.可盲插.插入迅速.可作为气管导管插管失败的解救措施之一。

(2)供氧:自主循环尚未恢复前,推荐使用%纯氧;ROSC后,动态检测动脉血氧饱和度.应逐步调整供氧,以保证动脉血氧饱和度≥94%。

(3)建立与维持输液通路:建立血管通路是使用药物、补充液体和获取血液标本之必需。中心静脉通路具有许多优点.但由于建立中心静脉通路耗时较多,因此周围静脉通路常为首选;必要时可同时建立周围静脉和中心静脉通路。静脉通路不能迅速建立(90秒)时,应建立骨内通路(IO)。骨内通路适用于任何年龄.是一种安全、可靠,并能快速建立的给药途径。如果静脉通路和骨内通路均未能及时建立.利多卡因、肾上腺素、阿托品.纳洛酮等脂溶性药物可经气管通路(ET)给药;气管内途径给药的药物最佳剂量尚未确定,-般利多卡因和纳洛酮的剂量为静脉用药剂量的2~3倍.肾上腺素的剂量为静脉用药剂量的10倍;如果在CPR过程中气管内给药，可短暂停止胸外按压后注入药物.用至少5ml的生理盐水冲洗气道,然后立即给予连续5次的正压通气。

(4)药物治疗:药物治疗的主要作用包括抗心律失常、纠正休克纠正电解质和酸碱失衡、维持心排血量和复苏后稳定等.有条件应尽快给予。常用急救药物有/p>

1)肾上腺素:儿科患者最常见的心律失常是心脏停搏和心动过缓,肾上腺素有正性肌力和正性频率作用，能升高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压。IV或IO给药剂量为0.01mg/kg.(1:00溶液0.1m/kg).最大剂量为1mg;ET给药剂量为0.1mg/kg.最大剂量为2.5mg;必要时间隔3~5分钟重复1次.注意不能与碱性液体于同一管道输注。

2)碳酸氢钠:由于心脏骤停后出现的酸中*多为呼吸性酸中*合并高乳酸性代谢性酸中*，因此不主张常规给予碳酸氢钠。心脏骤停或严重休克时,血气分析可能无法准确反映机体酸中*的程度.碳酸氢钠过量使用可影响组织内氧的输送,引起低血钾、低血钙和高钠血症,降低室颤阈值和导致心肌功能不全。在抢救中*、高血钾所致的心脏骤停,以及较长时间心脏骤停时,需要使用碳酸氢钠;首次剂量为1mmo/kg，IV或1O缓慢注入。当自主循环建立及抗休克液体输入后.碳酸氢钠的用量可依血气分析的结果而定。

3)阿托品:阿托品可提高心率.改善心动过缓,传统上作为心室停搏或心动过缓、无脉心电活动(PEA)时的常规治疗药物。IV或IO剂量为0.02mg/kg.ET剂量为0.04-0.06mg/kg.间隔5分钟可重复使用。最小剂量为0.1mg.单次最大剂量为0.5mg;抢救有机磷农药中*时需要更高剂量的阿托品。但有证据显示.PEA或心室停搏时使用阿托品没有治疗效果.目前已不再推荐阿托品作为心肺复苏的常规治疗药物。

4)葡萄糖:高血糖和低血糖均可导致脑损伤.因此危重患儿应床旁监测血糖浓度。儿童糖原储备有限，当机体能量需要增加时.可导致低血糖;应给予葡萄糖,0.5~1.0g/kg.IV或1O给药:新生儿用10%葡萄糖5~10ml/kg.婴儿和儿童用25%葡萄糖2-4mlkg.青少年用50%葡萄糖1-2ml/kg，CPR后常出现应激性.一过性高血糖;CPR期间宜用无糖液.血糖高于10mmo/L即要控制.CPR后伴高血糖的患儿预后差。

5)钙剂:儿童CPR不常规应用钙剂;只有在已证实的低钙血症、钙拮抗剂过量高镁血症或高钾血症时才给予钙剂。剂量:10%葡萄糖酸钙~mg/kg(1~2ml/kg)或10%氯化钙20mg/kg(0.2mlkg),单次最大剂量为2g。

6)纳洛酮:用于阿片类药物过量。剂量:5岁或体重≤20kg者为0.1mg/kg,≥5岁或体重≥20kg者为2mg,IV或IO或ET给药。

7)腺苷:抑制窦房结和房室结活性,是终止有症状性室上性心动过速的有效药物。首剂0.1mg/kg(最大剂量6mg),快速推注,重复剂量0.2mg/kg(最大剂量12mg);随后快速滴注生理盐水,以促进药物输送到中央循环(利用中心静脉通路输人效果最佳)。应在心电监护下用药。腺苷不得用于预激综合征(W-P-W综合征)和非规则宽QRS波群心动过速(QRS波时限0.09秒),因为它会导致心律变成室颤。

8)胺碘酮:用于多种心律失常,尤其是室性心动过速;对于室颤,经CPR.2~3次电除颤、注射肾上腺素无效,可使用胺碘酮。剂量为5mg/kg,IV或IO给药,可重复给药2次至总剂量达15mg/kg.单次最大剂量为mg。用药时应检测心电图和血压,心跳停止时可快速负荷;若已出现灌注心律，给药要慢(20-60分钟);慎与其他延长QT间期的药物合用。

9)利多卡因:用于复发性室性心动过速、室颤和频发性室性期外收缩(治疗难治性室颤疗效不如胺碘酮,但无胺碘酮时或胺碘酮无效时可选用利多卡因)。IV或IO负荷剂量为1mg/kg.维持剂量为20~50μg/(kg.min)。

(5)其他治疗:对复苏后患儿出现的低血压心律失常、颅内高压等应分别给予预防及处理。