1、下列关于流行性乙型脑炎的病理改变的叙述，错误的是：
A.神经性细胞变性、坏死
B.血管套形成
C.软化灶
D.蛛网膜下腔有脓性渗液
E.胶质细胞增生
2、流行性乙型脑炎的病变性质为：
A.变质性炎
B.浆液性炎
C.纤维素性炎
D.化脓性炎
E.增生性炎
3、流行性乙型脑炎的传播媒介是：
A.人虱
B.鼠蚤
C.恙螨
D.蜱
E.蚊
答案与解析
1、D
答案解析：“镜下，通常综合出现以下几种基本病变：1.血管改变和炎症反应…或围绕血管周围间隙形成淋巴细胞套（B对）…2.神经细胞变性坏死（A对）…3.软化灶形成（C对）…4.胶质细胞增生（E对）”。（P）“病变严重的区域，蛛网膜下腔充满灰*色脓性渗出物”（D错，为本题正确答案）。
2、E
答案解析：流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病*感染引起的变质性炎（A对）。流行性脑脊髓膜炎（P）是由脑膜炎双球菌感染引起的急性化脓性炎（D错）。浆液性炎（P75）（B错）和纤维素性炎（P75）（C错）均属于急性渗出性炎，前者以浆液渗出为特征，后者以纤维蛋白原渗出为特征。增生性炎（E错）以实质和间质细胞增生为特征，如伤寒（P）。
3、E
答案解析：流行性乙型脑炎是由乙脑病*引起的中枢神经系统急性传染病，主要通过蚊（E对）叮咬而传播，库蚊伊蚊按蚊的某些种都能传播本病，而三带喙库蚊是主要传播媒介。人虱（A错）是由普氏立克次体引起的流行性斑疹伤寒的传播媒介（P）。鼠蚤（B错）是莫氏立克次体引起的地方性斑疹伤寒的传播媒介（P）。恙螨（C错）是恙虫病的主要传播媒介（P）。蜱（D错）是人无形体病的主要传播媒介（P）。
细目六狂犬病
◎要点六诊断与鉴别诊断
(一)诊断
根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史及典型的临床症状，如恐水、恐风、咽喉肌痉挛等，即可做出临床诊断。但在疾病早期，儿童及咬伤不明确者易误诊。确诊有赖于病原学检测或尸检发现脑组织内基小体。
(二)鉴别诊断
本病应与病*性脑炎、破伤风、吉兰-巴雷综合征、脊髓灰质炎等疾病相鉴别，流行病学资料和特殊症状是鉴别要点。
◎要点七治疗
狂犬病是所有传染病中最凶险的疾病，一旦发病，预后极差。
目前无特效治疗方法，强调在咬伤后及时预防性治疗，对发病后患者以对症综合治疗为主。包括:严格隔离患者，防止唾液等污染;病室要避光、安静，没有噪音和流水声;注意营养、水及电解质的平衡;对狂躁者可用镇静剂，如苯巴比妥或地西泮;有心动过速、高血压时，可用β受体阻滞剂;有脑水肿时给予脱水治疗;采取一切措施维护患者心，血管系统和呼吸系统功能。呼吸衰竭是死亡的主要原因，必要时采用气管切开、人工呼吸机等措施维持呼吸，纠正呼吸衰竭。
细目七流行性乙型脑炎
流行性乙型脑炎(epidemicencephalitisB)亦称日本脑炎(Japaneseencephalitis)，简称乙脑，是经蚊虫传播乙型脑炎病*而引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。
临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，重症患者常出现呼吸衰竭,病死率高，部分可留有严重后遗症。
◎要点二流行病学
(一)传染源
乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人和动物感染乙脑病*后可发生病*血症，成为传染源。人感染后病*血症期短暂，血中病*含量少，不是主要的传染源。家畜、家禽和鸟类均可感染乙脑病*。猪的感染率高，感染后血中病*含量多，病*血症期长，且猪的饲养范围广，更新快，是本病主要的传染源。蝙蝠可作为本病的长期储存宿主和传染源。一般在人类乙脑流行前1~2个月，先在家禽、家畜中流行，故检测猪的乙脑病*感染率可预测当年在人群中的流行趋势。
(二)传播途径
乙脑主要通过蚊虫叮咬而传播。在国内传播乙脑病*的蚊种有26种，三带喙库蚊是主要的传播媒介，其次是东方伊蚊和中华按蚊。蚊虫叮咬感染乙脑病*的动物后，乙脑病*先在蚊虫肠内增殖，然后移行至唾液腺，在唾液中保持较高浓度，并通过叮咬将病*传给人或其他动物，再由动物感染更多蚊虫，形成蚊—动物(猪)—蚊循环。蚊虫亦是乙脑病*的长期储存宿主，可带病*越冬，并通过蚊卵传代。被感染的候鸟、蝙蝠等也可作为乙脑病*的越冬宿主。
(三)易感人群
人群对乙脑病*普遍易感。感染乙脑病*后多为隐性感染，显性或隐性感染之比为1
~)。感染后可获得持久的免疫力。母亲传递的抗体对婴儿具有保护作用。
(四)流行特征
东南亚和西太平洋地区是乙脑的主要流行区，我国除东北北部、青海、*、西藏外均有乙脑流行。热带地区全年均可发病，温带和亚热带地区主要集中在7~9月份，这主要与蚊虫繁殖、气温、雨量及人口流动(如大学新生人学、新兵人伍)、交通状况、卫生措施(防蚊灭蚊)等因素有关。发病人群以10岁以下儿童为主，尤以2~6岁儿童发病率为高。近年由于儿童和青少年广泛接种疫苗，发病率已明显下降，成人和老年人的发病率相对增加。由于感染病*后绝大多数为隐性感染或亚临床型，乙脑呈高度散发性，家庭成员中多人同时发病少见。
◎要点四临床表现
乙脑潜伏期为4~21日，一般为10~14日。
人感染乙脑病*后，大多数患者不产生任何临床症状，部分患者仅出现发热、头痛，少数患者表现出高热、头痛、呕吐、颈项强直、惊厥、意识障碍、呼吸衰竭等典型乙型脑炎表现。典型患者可分为4期。
(一)初期
病程的1~3日。起病急骤，发热，体温在1~2日内达到39C~40C，伴头痛、食欲不振、呕吐，多有嗜睡和精神倦怠。少数患者可有颈项强直。头痛是乙脑最常见和最早出现的症状，疼痛部位不定。
(二)极期
病程的4~10日，具有诊断意义的症候多在此期出现，多为脑实质损害的表现。
1.高热
此期发热达顶点，可达40℃以上，一般持续7~10日，重者可达3周。病情与体温成正比，发热越高，持续时间越长，病情越重。
2.意识障碍
表现可轻可重，可见嗜睡、谵妄、昏迷或定向力障碍等。意识障碍最早可见于病程的1~2日，以3~8日多见，一般持续1周左右，重者可长达1个月以上。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重性和预后有关。
3.惊厥或抽搐
多于病程第2~5日出现，发生率40%~60%，是病情严重的表现。可由脑实质炎症、脑缺氧、脑水肿及高热等原因引起。可见局部或全身性、阵发性或强直性抽搐，历时数分钟或数十分钟不等，可反复发生，并伴有意识障碍，重者伴有呼吸暂停、发绀、痰鸣声。
4.呼吸衰竭
为本病最严重的表现之一，也是最主要的死亡原因(占70%~80%)，多见于深度昏迷的患者。主要为中枢性呼吸衰竭。由于脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝和低血钠脑病等所致，其中以脑实质病变,尤其延脑呼吸中枢病变为主要原因。表现为呼吸浅表、节律不整、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、下颌呼吸，甚至呼吸停止。脑疝引起的呼衰多发生于第5~6病日内，发展很快，可迅速出现呼吸停止，同时伴有瞳孔变化、血压升高、肌张力增强。有时可出现周围性呼吸衰竭，多由脊髓病变导致膈肌或肋间肌麻痹或呼吸道痰阻、肺部感染等所致，表现为呼吸困难、呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀,但呼吸节律基本整齐。一般以中枢性呼吸衰蝎为主，或两者皆有之。
5.颅内高压及脑膜刺激征
患者多有不同程度的颅内压增高，表现为剧烈的头痛、喷射性呕吐、血压增高、脉搏变慢。同时可伴有脑膜剌激征，如颈项强直、克尼格征和布鲁辛斯基征阳性。婴幼儿囟门未闭常表现为前囟隆起而脑膜刺激征缺如。重者可出现脑疝，以颞叶疝(小脑幕切迹疝)较多见，表现为昏迷突然加深，呼吸节律异常，疝侧瞳孔散大和上睑下垂，对侧肢体瘫痪和锥体束征阳性。双侧瞳孔不等大是脑水肿所致钩回疝的早期表现。由于脑水肿和钩回疝使脑干错位，进一步可发生小脑扁桃体疝(枕骨大孔疝)，表现为极度躁动、面色苍白、眼球固定、瞳孔散大或对光反射消失、呼吸节律异常，或血压下降、呼吸骤停而死亡。
6.其他神经系统症状和体征
乙脑的神经系统表现多在病程10天内出现，第2周后较少出现新的神经症状和体征。常有浅反射先减弱后消失，膝、跟腱反射等深反射先亢进后消失，锥体束征阳性。昏迷时，除浅反射消失外，可有肢体强直性瘫痪、偏瘫或全瘫，伴肌张力增高，还可伴膀胱和直肠麻痹(大、小便失禁或尿潴留)。此外，根据病变部位不同，可出现颅神经损伤或自主神经功能紊乱的表现。
高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者相互影响，互为因果。
(三)恢复期
病程的8~12日，患者体温逐渐下降，于2~5日内降至正常，神经系统症状和体征逐日好转，一般于2周左右可完全恢复。重症患者可留有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等。经积极治疗后大多数患者可于6个月内恢复。
(四)后遗症期
发病半年后，5%~20%重症患者仍有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等，称为后遗症。经积极治疗及耐心的护理可有不同程度的恢复。癫痫后遗症可持续终生。
(五)并发症
以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。其次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。重型患者可因应激性溃疡致上消化道大出血。
(六)临床分型
1.轻型
体温39℃以下，神志始终清楚，有轻度头痛、恶心呕吐、嗜睡等，无抽搐，脑膜刺激征不明显。病程5~7日。
2.普通型
体温39℃~40℃，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征明显。病程约7~14日，多无后遗症。
3.重型
体温40℃以上，昏迷，反复或持性续抽搐，病理反射阳性，浅反射先消失，深反射先亢进后消失。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等，部分患者留有不同程度后遗症。
4.极重型(暴发型)
起病急骤，体温于1~2日内升至40℃以上，常反复或持续性抽搐，深度昏迷，迅速出现脑疝及中枢性呼吸衰竭等。多于3~5日内死亡，幸存者多有严重后遗症。
流行期间以轻型和普通型多见。
◎要点五实验室检查
(一)血象
白细胞总数增高，多为(10~20)x/L,中性粒细胞80%以上，嗜酸粒细胞常减少。部分患者血象始终正常。
(二)脑脊液
脑脊液压力增高，外观清或微浑，白细胞计数多为(50~)x/L,个别可高达x/L以上，分类早期以中性粒细胞稍多，以后以单核细胞为主，糖及氯化物正常，蛋白质轻度升高。部分病例于病初脑脊液检查正常。
(三)血清学检查
1.特异性IgM抗体测定
目前多用此法进行早期诊断。一般在病后3~4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达高峰。检测方法有酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接免疫荧光法、2-巯基乙醇(2-ME)耐性试验。
2.血凝抑制试验
血凝抑制抗体出现较早，一般在病后4~5天出现，2周达高峰，抗体水平维持数年，可用于临床诊断及流行病学调查。
3.补体结合试验
为IgG抗体，多在发病后2周出现，5~6周达高峰,1年后消失。主要用于回顾性诊断或流行病学调查。
(四)病原学检查
1.病*分离
病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病*(一般采用小白鼠脑内接种法)，但脑脊液和血中不易分离到病*。
2.病*抗原或核酸检测
在组织、血液或其他体液中采用直接免疫荧光或RT-PCR法检测。
◎要点六诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.流行病学资料
严格的季节性(7~9月)，10岁以下儿童多见。但近年来成人病例有增加趋势。
2.临床特征
起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理征及脑膜刺激征阳性等。
3.实验室检查
外周血白细胞及中性粒细胞均增高;脑脊液压力高，细胞数轻度增高，蛋白稍高，糖及氯化物正常;血清特异性IgM或脑脊液抗原检测阳性可作出早期诊断;根据血凝抑制试验或补体结合试验可作出回顾性诊断。
(二)鉴别诊断
1.中*型菌痢
本病与乙脑均多发生于夏秋季，10岁以下儿童多见，但起病较乙脑更急，常在发病24小时内迅速出现高热、抽搐、意识障碍和循环衰竭。脑膜刺激征常阴性，脑脊液多正常。肛拭子取便或生理盐水灌肠镜检，可见大量白细胞或脓细胞。
2.结核性脑膜炎
发病无季节性，多有结核病史或接触史。起病缓慢，病程长，脑膜刺激征明显。脑脊液检查呈毛玻璃样，氯化物与糖降低，蛋白增高明显，放置后可见网状物及薄膜产生，其薄膜涂片或培养可见抗酸杆菌。胸部X片、眼底及结核菌素试验等有助于诊断。
3.化脓性脑膜炎
患者脑膜刺激征显著,脑脊液外观混浊，细胞数常在x/L以上，中性粒细胞占90%以上，蛋白明显升高，糖明显降低，脑脊液及血液细菌学检查可找到相应的病原菌。脑膜炎球菌所致者，多发生于冬春季，皮肤黏膜常有瘀点、瘀斑。其他化脓菌所致者多可找到原发病灶。
4.其他病*性脑炎
如单纯疱疹病*、腮腺炎病*、肠道病*等均可引起脑炎，临床表现与乙脑相似，鉴别困难。确诊有赖于血清学检查或病*分离。
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