壹壹法保丨律师视角看保险
于秀丽烟台市牟平区人民法院法官
摘要：“猝死”是指自然发生、出乎意料的突然死亡，非死亡原因，系死亡的一种表现形式，医院的结论并不代表死亡的真正原因。在大多意外伤害保险条款中都规定保险人免责情形包括“猝死”，但“猝死”并不意味着排除在意外伤害致死之外。保险人是否承担意外伤害保险责任？对于被保险人的死亡原因是否是意外伤害导致的？投保人（受益人）和保险人均有义务举证。目前，我国保险法及相关司法解释中均未对意外伤害保险进行界定,更未对保险中的因果关系进行梳理。在意外伤害保险中适用近因原则，对保险人来说，他只负责赔偿承保危险作为近因所造成的损害，对于承保危险为远因所造成的损害不承担赔偿责任，避免了保险单项下不合理的索赔；对被保险人来说，它可以防止保险人以损害原因是远因为借口免除保单项下的责任从而不承担承保危险所造成的损害。笔者根据自己多年的审判实践经验，对人身意外伤害保险案件中的保险责任的认定进行剖析，试图构建一种既能保护被保险人的合法权益，又能维护保险人的切身利益的近因原则适用机制,亟待我国能够借鉴定国外经验在立法方面予以确立和适用。
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一起“猝死”案引发的保险责任问题
1.1案例
年1月7日，原告张某与被告太平人寿保险公司烟台某营销服务部签订了一份人身保险合同，为其配偶崔某投了一份综合人寿保险，其中包括太平综合意外伤害保险10万元。年1月8原告向被告交纳保费.50元，年1月9日被告承保，并于年1月19日向原告送达了书面保险合同（包括保险单、保险条款）。生效日期年1月8日零时。其中“太平综合意外伤害保险”条款中第五条规定：“责任免除任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的被保险人身体残疾或烧烫伤，我们不承担保险责任，但本合同继续有效。……一、投保人或受益人故意杀害或伤害被保险人。……六、被保险人因精神错乱或失常、流产或分娩、猝死、接受整容手术；医疗事故。……十、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染。”该条款的最下方有对“猝死”的解释：指6小时内非外因意外、突然发生的死亡。”
年1月26日（阴历正月初一）被保险人崔某在家洗手间不慎摔倒，原告报急诊,经医院急诊病历记载:“意识不清10分钟，诊前10分钟被人发现意识不清……抢救1小时，呼吸、心跳未能恢复、死亡，初步诊断：猝死。”事故发生后，原告当天通知被告，第二天被告派工作人员到原告处取走保险合同，并告知等春节假期结束之后再处理。同日，崔某尸体被火化。原告于年2月6日向被告申请理赔，被告以被保险人的死亡系“猝死”不属于保险责任范围为由拒赔。原告遂诉至法院，要求被告支付太平综合意外伤害保险的身故保险金10万元。[1]
1.2审判
法院审理中产生相同的裁判结果不同的裁判理由：一种意见认为，保险条款第五条“责任免除”中有“猝死”内容，即被保险人的“猝死”属于免责条款的范畴，但因保险公司未提供证据证明对免责条款履行了明确说明义务，该免责条款无效，因此支持原告的诉讼请求。另一种意见认为，虽然“猝死”规定于免责条款之中，但猝死只是死亡的一种表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也有可能是非疾病。不能简单地将“猝死”排除在意外伤害保险范围之外，需要对“猝死”的原因进行进一步鉴定，才能最终确定是否属于意外伤害保险的范围。被保险人崔某猝死后，作为投保人的原告在第一时间通知了保险人即被告，已经完成了初步证明责任，保险人接到报案后未告知死者家属需对被保险人尸体进行封存以备查明死因，使本案丧失了最终证明其死因的可能。在此情形下，只能由保险人承担其举证不能导致的败诉责任----支付意外伤害死亡保险金10万元。
1.3评析
此案中不难看出，涉案保险合同合法有效，虽然法院的处理结果是一致的，但裁判的理由却大相径庭。笔者认为后一种裁判理由更具有说服力，其运用近因原则从本质上否定了保险人拒赔的理由。虽然保险公司的保险条款均经保监会批准，但不等于其每一条款均符合相关法律的规定。在保险实践中，人身意外伤害保险是指被保险人在保险期间内遭受非本意的、外来的、突然的意外事故，以致死亡、身体残疾、支付医疗费用或暂时丧失劳动能力，由保险人给付保险金的保险。其理赔需同时具备三个条件：一是有意外伤害发生，且是不可预料、不可控制、非受害者所希望的；二是被保险人身体或生命所遭受的伤害是客观的、物理的；三是造成损害的意外属于保险合同范围内的，是伤害被保险人身体或生命的直接原因或者说是近因。因此，意外伤害排除了疾病造成的伤害，即由疾病，或免责条款列举的情况导致死亡，则保险人不负赔偿责任；反之，则保险人需承担赔偿责任。“猝死”则是指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织将发病后6小时内死亡者为猝死。而年国际心脏病学会、美国心脏学会以及年世界卫生组织定义的“猝死”为：急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。实践中，其原因一般包括以下几类情况：（1）心肌梗死；（2）脑出血；（3）肺栓塞；（4）急性坏死性夷炎；（5）哮喘；（6）药物过敏；（7）毒品吸食过量等。由此可见，猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡的真实原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也有可能是非疾病，即不能将“猝死”等同于疾病死亡。查明死亡原因是解决本案中保险公司是否承担保险赔偿责任的关键，近因原则在此案中的作用可见一斑。
目前，我国并未在相关的立法中明文规定近因原则，但这并不意味着我们司法审判实践中不能适用该原则，相反有的专家提倡适用近因原则，“详细认定每一个发生在保险事故之前和之中的因素与事故后果之间的因果关系，这样的审理思路值得借鉴。”[2]从事多年保险案件审理的笔者认为近因原则是法官判断保险事故与保险标的损失之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项重要原则。对于近因原则的适用，应当按照客观的常识性原则进行判断，以合理的确定保险人的赔偿责任，并实现投保人（被保险人、受益人）和保险人之间的利益平衡。
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近因原则在保险法上适用的基本原理
马克斯·韦伯说过：“对概念的入门性讨论尽管难免会显得抽象，并因而给人以远离现实之感，但却几乎不能省略的。”[3]因果关系首先是一个哲学概念，原因和结果是唯物辩证法上的一对基本范畴，反映的是事物、现象之间的相互联系。无论是在自然界还是人类社会中，处在普遍联系、相互联系中的任何一种现象的出现，都是由某种或某种现象引起的。引起某一现象产生的现象是原因，被引起的现实是结果。原因和结果之间的相互影响和制约的关系，即因果关系。从上述因果关系的定义可以看出，因果关系具有三方面的特征：一是因果关系具有普遍性；二是因果关系具有客观性，不以人们的主观意志为转移；三是因果关系具有相对性，总体表现为从客观事物的广泛联系中抽出来加以个别考察的独立环节。民法上的因果关系是哲学上的因果关系在法律领域的具体运用，主要表现为侵权损害原因和结果之间的相互联系，是被作为损害赔偿之债是否成立的构成要件，不论是侵权行为还是违约不履行，损害发生的原因事实和损害之间，必须有因果关系存在。[4]具体到保险法上的因果关系，则表现为保险事故与损害结果之间的相互联系，即我们通常所说的近因原则，保险法上的因果关系与哲学上的因果关系既存在着共性与个性、普遍性与特殊性的差别，同时保险法上的因果关系要受到哲学上的因果关系的基本原理和基本方法的制约。但研究保险法的因果关系的目的与哲学上的因果关系不同，前者目的在于确定保险责任构成，它无意将这种关系进一步抽象，重新上升为哲学概念，只是将哲学上的因果关系具体到保险责任认定这一具体场合。对于保险法上的因果关系即近因原则的争议由来已久，可以说是众说纷纭。
“近因”，英文为ProximateCause，其中Proximate意为“(时间、场所、或次序上)最接近的、近似的、前后紧接的”，中文很难找与之完全相对应的词，如译成“直接原因”（对应的是DirectCause）不能完整涵盖其内涵，故现在干脆直译成“近因”。引进这个舶来品，不仅仅是赶时髦，随之而来的，还包含英美法系那一整套调整因果关系的成熟的法律规则体系。而保险法上的“近因原则”，简言之，即指保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。近因原则最早追溯于英国年海上保险法(MarineInsuranceAct,)。该法第55条（1）款规定：“依照本法规定，且除保险单另有约定外，保险人对于以承保危险为近因所致的损失，负有责任，但对于非由以承保危险为近因所致的损失，不负责任。”[5]这是由于海上保险合同是一种较为严格的“限定性赔偿合同”，保险人的赔偿责任范围，不能是保险标的发生的全部损失，而是一定范围内的原因危险(即所谓“承保风险”)造成的某些损失（即所谓“承保损失”）。[6]因此，在海上保险理赔中，应适用特别的因果关系原则，即普通法中所谓的“近因原则”。该原则要求保险人承保危险的发生与保险标的的损害之间必须具有符合海上保险法的因果关系。这一原则，逐渐地被英美法系的法官和学者引伸到整个保险法乃至侵权行为法（甚至部分合同法）领域。目前，世界许多国家的保险立法大都将近因原则确定下来，作为保险法的基本原则。[7]
但由于英美法系重个案分析而轻抽象归纳,故近因的含义迄今也未全然明确。如美国著名侵权法教授Prosser认为,Proximate一词,系谓时间与空间上的最近。而《布莱克法学词典》认为:“这里所谓的最近,不必是时间或空间上的最近,而是一种因果关系的最近。损害的近因是主因或动因或有效原因。”尽管如此,在长期的审判实践中,两大法系法官通过判例与学说对近因的判定确立了三项基本规则:第一、最近原因是造成损害结果的实质性的,重大的并且积极的因素；第二、这一因素自然地连续地发生作用,其中未介入影响结果发生、造成因果关系中断的其它因素；第三、基于公平正义观念和政策进行分析。[8]虽然我国现行《保险法》和《海商法》均未规定有关因果关系原则,但在涉外关系如海上保险中遵循国际惯例，普遍适用近因原则，可喜的是最高人民法院年11月25日公布的解释性文件中已经采用了“近因原则”这一概念，“保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，应当证明被保险人的死亡、伤残与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系。”[9]当然，最高法院在该解释并未对近因作出定义,在审判实践中缺乏具体性和可操作性。
在保险中，损失原因的确定对于决定保险人是否应当承担保险合同所约定的保险责任至关重要，保险人对保险合同项下赔付责任的履行，既不完全取决于是否发生了承保风险，也不完全取决于是否产生了承保损失，而是取决于在符合保险合同约定的前提下，承保风险与承保损失之间的因果关系，这就是我们通常所说的保险法上的近因原则。但在保险司法实践中如何认定“近因”。有的学者认为，在不同的情况下区分近因的方法并不相同。具体而言，在以下三种情况下区分导致损失发生的原因：（１）几种原因并列发生。在这种情况下，承保损失的近因必须归咎于决定性有效的原因。其他原因并不是承保危险，其不决定损失的发生，只决定程度轻重、损失大小。（２）几种原因随最初发生的原因不可避免地顺序发生。在此情形下，近因是效果上最接近于损失，而不是时间上最接近于损失的原因。（３）几种原因相继发生，但其因果链由于新干预因素而中断。如果这种新干预原因具有现实性、支配性和有效性，那么在此之前的原因就被新干预原因所取代，变成远因而不被考虑。[10]而近因原则在司法实践中具有重要的意义，直接关系到被保险人的索赔请求能否实现以及保险人的赔偿责任承担，注定成为保险纠纷中双方