来源：临床合理用药
如果Q波的时间和深度超过正常值或伴有切迹，则为异常Q波(Q波时间＞0．04s，深度超过同导Ｒ波电压的1/4)。发生异常Q波的心电图多见于心肌梗死，但除此之外还有很多因素能够引起Q波的改变，甚至形成异常Q波，如心肌病、心肌炎、肺气肿、肺栓塞、左心室肥厚、左束支传导阻滞、预激综合征等。通常将发生在心肌梗死的Q波称为梗死型Q波，而发生在其他疾病的异常Q波则被称为非梗死型Q波，本文对异常Q波的鉴别分析如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选择年3月－年5在我院住院检查12导联心电图的患者50例，男35例，女15例，年龄24～80岁，中位年龄48．5岁，心电图表现有异常Q波。
1．2方法
(1)采用德国光电型心电图仪，行常规12导联心电图描记;(2)符合异常Q波或QS波的诊断标准:Q波时间﹥0．04s，深度超过同导Ｒ波电压的1/4;(3)同时完善临床病史、心脏超声、X线胸片、实验室等相关检查。
2结果
(1)本组中20例诊断为心肌梗死，其中下壁心肌梗死8例，前间壁心肌梗死4例，前壁心肌梗死5例，广泛前壁心肌梗死3例，异常Q波表现于Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V5导联。
(2)本组中15例诊为心肌病，其中12例符合肥厚性心肌病特征，其中非对称性室间隔肥厚7例，流出道梗阻型2例，全心肥厚型2例，心尖肥厚型1例，3例为扩张型心肌病。异常Q波表现于Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6导联。
(3)本组中3例诊断为病*性心肌炎，病前1～2周有病*感染史，异常Q波多见于胸前导联。
(4)本组中5例诊断为老年慢性肺源性心脏病，异常Q波表现于右胸前导联上，V1、V2呈QS型，貌似前间壁梗死，其次表现于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上。
(5)本组中3例诊断为预激综合征，其中2例Ⅰ、aVL、V6导联有异常Q波，貌似高侧壁心肌梗死，同时又具有A型预激综合征的诊断特征，1例心电图胸前导联上V1、V2、V3导联呈QS型，貌似前间壁梗死图形，同时又具有B型预激综合征的诊断特征。
(6)其他心电图有异常Q波的患者中，2例诊断为高血压性心脏病，有左束支传导阻滞、左心室肥厚，异常Q波见于胸前V1、V2、V3导联，V5、V6呈高电压﹥2．5mV，1例确诊为肺栓塞，异常Q波表现在Ⅲ、aVF导联上。
3讨论
异常Q波形成的机制与心脏除极向量变化和心肌细胞病变后失去除极能力，变为电静止状态有关［1］，各组异常Q波产生原因分析如下:
3．1心肌梗死
常出现异常Q波反映了心肌坏死及纤维性瘢痕。当心脏产生电活动时，正常心肌能正常的除极，而坏死的心肌则不再有除极的功能，此时正常心肌除极形成的向量必然背离坏死区，如果将探查电极置于坏死区的外侧，在此处记录下的电位只能是负电位，这样就在心电图上形成了Q波。心肌梗死早期的异常Q波未必表示心肌组织已经丧失，因为广泛心肌缺血的传导迟缓可产生一过性Q波，有的解释为严重心肌缺血时可使心肌失去电活动能力造成“静电区”而形成异常Q波［2］。
3．2扩张性心肌病
可出现类似心肌梗死的异常Q波，见Ⅱ、Ⅲ和aVF，Ⅰ和aVL，V3～V6等组导联，多数Q波赠宽＞0．04s，有研究表明本病的异常Q波多与心肌坏死瘢痕形成，导致局部区域性和电势消失有关。各类心肌病均可出现异常Q波［3］，但在室间隔肥厚性多见，一般认为是室间隔肥厚，QＲS初始向量增大所致(中隔Q波)，亦可能与肥厚、纤维化的室间隔导致激动顺序发生改变有关，其Q深而不宽，常出现在V5、V6、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上，V1、V3导联上可见Ｒ波增高，当病情发展，左室增大，或心肌纤维化加重时，异常Q波渐趋消失。
3．3病*性心肌炎
严重时病*性心肌炎可使心肌丧失电激动能力，形成电静压，在心电图上出现酷似急性心肌梗死的异常Q波［3］，有时单纯从心电图上不易与心肌梗死区分，如果病变能较快的缓解，使病损心肌免于坏死并恢复其电激动能力，心电图上异常Q波随即消失，则可以与急性心肌梗死造成的Q波相区别。
3．4肺气肿、肺源性心脏病的老年患者
由于膈肌位置低，心脏顺钟向转位，右胸前导联上r波变小，甚至缺如，在V1、V2导联上出现QS波，很容易误认为前间隔梗死［4］。如非梗死所致，则在QS波形导联的左侧胸前导联上出现rS波，并且波形是光滑锐利无顿挫，如为前间壁梗死则在左侧的导联上起始为q波，即出现qＲ型并且波形上常有顿挫和切迹，其他心电图特征如肺形P波，肢导联低电压，3个标准导联上均有较大的S波也可证明为肺气肿、肺源性心脏病，而无急性心肌梗死的ST-T动态改变，但有的老年人2种病同时存在。
3．5肺栓塞
肺栓塞与急性心肌梗死的临床表现和心电图表现非常相似，肺栓塞时可发生胸骨后闷痛，低电压，呼吸困难，Ⅲ、аVF导联可出现异常Q波，V1～V4导联上出现ST-T改变，常易误诊为急性下壁心肌梗死或前间壁心肌梗死。但肺栓塞的Q波较窄＜0．04s，而且很少出现在Ⅱ导联上，Q波之后总有Ｒ波，即不可能在Ⅲ或aVF导联上出现QS型，此Q波常为一过性，而在下壁梗死常在Ⅱ、Ⅲ及AVF导联上出现Q波，常≥0．04s，往往持久存在［5］。
3．6预激综合征
预激综合征的心室预激向量可产生不同类型的非梗死性Q波［6］，A型预激综合征可产生类似正后壁心肌梗死的波型，－70°预激向量可在Ⅰ和aVL导联上出现Q波而类似高侧壁心肌梗死，+°的预激向量可在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联上出现Q波而类似下壁心肌梗死;反之，预激向量也可掩盖相应部位心肌梗死，从而使心肌梗死的诊断发生困难，预激综合征在心电图上表现的P-Ｒ间期＜0．12s，QＲS间期＞0．12s及有delta波可与心肌梗死相鉴别。另外，ST-T波的改变为继发性改变，即T波的方向与QＲS主波方向相反，心肌梗死的ST-T波改变为原发性改变，即T波方向与QＲS主波方向相同。
3．7左束支阻滞或严重左心室肥厚
由于QＲS向量向左向后增大，V1、V2甚至V3导联上出现QS波，并可伴有ST段抬高，似前间壁心肌梗死［7］。左束支传导阻滞或左室肥厚时ST段抬高呈弓背向下，T波高耸，以及V4～V6导联有典型的左束支阻滞或左室肥厚图形特点，可以鉴别。
Q波的异常在临床上多种多样，复杂性高，鉴别诊断要从多方面入手，认真分析，这样才能得到正确的结论，指导临床合理用药，避免误诊误治，延误病情。
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