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肝血管造影是利用介入手段将导管插入相应的肝血管内进行血管造影的X线诊断方法。主要有肝动脉造影、门脉造影以及腹腔动脉造影中的混合肝脏血管造影。肝动脉造影指肝动脉显影的肝血管造影，如选择性肝固有动脉、肝右动脉或肝左动脉造影;造影过程中门脉不显影。门脉造影为门脉系统显影的肝血管造影，如脾或肠系膜上动脉造影、脾门静脉造影及直接门静脉造影等。混合肝血管造影是由开始的肝动脉造影与紧接的门静脉造影所组成。肝血管造影指征有：①临床高度怀疑肝肿瘤;②各种影像检查相互矛盾;③疑肝脂肪变;④无创性影像学检查中发现有小于2cm的占位性病变;⑤对任何肝脏病灶手术切除率的估计;⑥实验室检查与影像学检查相互矛盾;⑦拟行介入治疗;⑧部分门静脉高压;⑨胰头恶性肿瘤手术前了解门静脉与肿瘤关系。禁忌证：①对造影剂过敏;②肾功能严重损害;③凝血功能重度紊乱;④重度腹水;⑤严重心、肝功能不全。[1]
中医病名
肝血管造影
常见发病部位
肝脏
常见症状
肝动脉增粗，新生肿瘤血管管径粗细不规则、排列紊乱，血管移位和血管受侵，
传染性
无
肝血管造影 经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝动脉造影已广泛应用于临床，诊断意义较大，可显示1－2厘米的癌结节。肝动脉造影可显示①供应肿瘤的肝动脉增粗，②新生肿瘤血管管径粗细不规则、排列紊乱，③肿瘤区的血管移位和血管受侵。血管移位包括：血管弧型移位、包绕、伸直等改变。血管受侵则示血管壁不规则，④肝动脉—门静脉交通，门静脉早期显影，⑤在动脉相后期出现血池，呈不规则的小点状或斑点状致密影，⑥肿瘤染色（TumorStain）是毛细血管期实质相所显示的肿瘤形态，⑦实质相的透亮影（低密度区），系肿瘤坏死液化所致，⑧门静脉癌栓，显示门静脉内有透亮影（充盈缺损）。以上特点不仅可作准确的定位诊断且有鉴别诊断的价值，为早期诊断及指导手术的重要手段。
参考资料
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穿刺针、导丝、扩张管及外引流管。
（二）其他器械：准备一个专用胆道穿刺包，包括5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸胆汁，20~50ml注射器注入造影剂，尖头手术刀片，缝合针、线及持针器、剪刀、试管、消*钳、镊子各一把，消*铺巾4块或洞巾1块。
胆道造影剂用60%泛影葡胺。
三、术前准备
（1）术前超声检查，选择穿刺径路。
（2）术前常规检查凝血功能、血常规、肝功能。
（3）*疸严重者或肝功能异常者术前注射维生素K。
（4）术前禁食6小时。
（5）术前应与病人及家属做必要的解释，并签署手术知情同意书。
四、操作过程
（一）穿刺径路
PTC：选择肝内胆管大于4mm，以左外叶下支为最佳。
PTBD：选择肝内胆管扩张明显（大于6mm）且有一定长度（大于3cm），无明显迂曲。
穿刺径路无较大的血管，进针点不宜选择在近肝门的左、右肝管及肝总管。在行PTBD时穿刺针和欲穿胆管长轴的夹角控制在60°左右为宜。
（二）穿刺步骤
体位：患者一般取仰卧位，如右胆管径路可适当调整为右前斜位。
局部消*和麻醉：采用碘伏在穿刺区域进行消*，范围覆盖整个肝脏的体表投影。铺消*巾或洞巾。换上消*的穿刺探头再次确定穿刺部位，用７号口腔麻醉针通过穿刺引导槽在超声引导下对穿刺点行局部麻醉（一般采用２％利多卡因），麻醉深度以达壁层腹膜为宜。
（1）PTC
PTC根据是否使用引导针分为二种穿刺方法，即使用引导针穿刺和不使用引导针穿刺。
使用引导针穿刺一般用于细针穿刺，具体操作先用内径略粗（一般为18G）长度稍短的引导针在超声引导下自探头导向槽插入至腹膜前停住，该针不进入腹膜，再将细针（一般为22G）插入引导针内至肝包膜，在显示最清晰的欲穿胆管时嘱病人屏气后迅速将穿刺针刺入胆管，此过程中在超声仪的监视屏上可见整个穿刺针道，在针尖刺入胆管的瞬间过程可见该处的胆管壁呈局限性凹陷，随后随着推针时的突破感可见增强的针尖回声位于胆管内，此时拔去针芯后见胆汁溢出或接上注射器后可抽出胆汁，此时抽出一定量的胆汁，注入造影剂即可行X线透视及摄片完成整个PTC检查。
不使用引导针穿刺法是省去插入引导针一步，而将千叶针置于穿刺导向槽内直接穿入胆道内，具体操作与前种方法相同。
两种方法相比，前者适用于细针，较安全，但因操作相对繁琐对操作者的技术要求较高，否则易造成穿刺失败。后种方法适用于粗针，穿刺过程直接简单，但对扩张胆管的内径要求较高，安全性相对略低，尤其是穿刺后不置管的患者。
（2）PTBD
PTBD主要有Seldinger插管法和套管针法。
Seldinger法适用于胆管扩张较轻的患者，其操作方法在超声引导下将18G千叶针自探头导向槽插入至腹膜，在胆管显示最清晰且内径显示最大时嘱病人屏气后迅速突破胆管壁进入胆管内，在监视屏上确认针尖在所穿胆管内后拔出针芯，此时往往可见胆汁自针管内流出，如未见胆汁流出则接上注射器轻吸胆汁，如仍无胆汁则适当调整穿刺针深度直至胆汁流出。在见胆汁后即停并再次调节穿刺针使针尖位于胆管管腔中部或中上部，然后将导丝自穿刺针管内插入，同时在显示屏上密切观察导丝进入胆道的方向，导丝放置的理想位置是胆道梗阻处的稍上方。在导丝位置到位后拔去穿刺针，用刀尖在穿刺部位切一小口，在置入引流管时又有二种方法，一是将大一号的扩张管穿过导丝并顺其推进穿至胆管，扩张数秒钟后拔除，再将引流管按上述方法插入胆管内。另一种引流管置入法是采用带刚性扩张管的导管针直接穿过导丝插入胆管内。在置入引流管前应注意估算插入的深度，这也是保证置管顺利的关键。
套管针法适用于胆管扩张明显的患者，其操作方法较Seldinger法简单。在穿刺点局麻后用手术刀或刀片将该处皮肤及皮下组织切开，然后将套管针自探头穿刺导向槽插入至皮下组织，微调探头方向在胆管显示最清晰时嘱病人屏气后迅速穿入胆道，此时显示屏在胆管位置上可见针尖回声，拔出针芯见胆汁流出或用注射器抽吸出胆汁后即可拔去穿刺针，同时将导管顺胆道送入至梗阻处。
五、注意事项
（1）术后24小时内密切观察血压和脉搏，询问病人反应，检查有无腹膜刺激征。术后患者卧床24小时，一周内尽可能卧床休息以免引流管滑脱。
（2）记录引流胆汁量，观察胆汁颜色和黏度，如胆汁稠厚且引流量少则可用生理盐水冲洗，但冲洗时应注意注入速度及压力均不能过大，抽吸时负压亦不能太大。
（3）术后常规使用抗菌素和维生素K3天。
六、并发症
主要并发症是胆漏和胆汁性腹膜炎，这也是较严重的并发症，其发生率与置管点、非置管一次成功和胆道压力有关。一般置管点胆管越近肝门、置管次数越多和胆管压力高越易发生。胆道和腹腔内出血、菌血症及胆管门静脉瘘为少见并发症。
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