TUhjnbcbe - 2020/11/13 7:25:00
期待未来揭开COVID-19真面目的那一天！年12月，武汉首次报告不明原因肺炎病例。后续证实病原体是一种新型冠状病*，最终将此病*引起的疾病命名为“新冠肺炎”（CoronavirusDisease，COVID-19）。同时，世界卫生组织在年3月11日将其定性为全球大流行（pandemic）。对新型冠状病*的认识在不断刷新。目前，怀疑COVID-19的主要依据是临床症状（发热、疲劳、干咳、厌食、呼吸困难、鼻漏、味觉丧失和嗅觉异常等）、异常生命体征和放射学检查（X射线、胸部CT）等，常见实验室检查结果为淋巴细胞减少和乳酸脱氢酶升高。然而，COVID-19的真实面目远非如此。近日，我们从皮肤病学权威期刊《JAmAcadDermatol》（美国皮肤病学学会官方期刊）和《JEurAcadDermatolVenereol》（欧洲皮肤病与性病学会官方期刊）上了解到，多国学者先后报道COVID-19可能引起多种皮肤损害。本文对此进行摘录和解读。泰国：1例COVID-19患者皮损被误诊为登革热据悉，泰国是第二个发生COVID-19感染的国家。截至年3月5日，泰国累计有48例COVID-19病例。在这48个病例中，有一则病例出现了皮肤瘀点，同时血小板计数很低。初诊医师首先考虑该例患者为登革热，因为登革热在泰国很常见，而皮损是登革热常见的临床表现。不过此报告没有临床照片，也没有进行皮肤活检，因为活检不是热带地区登革热临床实践指南规定的常规诊疗。由于患者最初被误诊为登革热，结果延误了诊断。后期患者出现呼吸道症状，最终排除了其他常见病*感染并确诊为COVID-19感染。■经验：COVID-19患者可能以皮损为首发表现，并且可能无发热。西班牙：1例COVID-19患者出现融合性紫癜在西班牙，特别是在马德里，同样戏剧性地观察到COVID-19感染患者的一些皮肤表现。有学者就报告了一位84岁女性，有肺动脉高压和血脂异常病史。患者因COVID-19感染引起的双侧肺炎入院。入院时接受羟氯喹和洛匹那韦/利托那韦治疗。住院3天后（自COVID症状出现后的第11天），患者出现腋窝周围皮肤融合性紫癜，对称分布，轻度瘙痒。图1.1例COVID-19患者，双侧腋窝周围均有融合性紫癜（引自参考文献）虽然病*疹和药疹在临床和组织学上相似，往往很难区分。但作者指出，对于本例患者而言药疹的可能性很小。毕竟全世界已有数千名患者同时接受了羟氯喹和洛匹那韦/利托那韦治疗，这些患者很少或没有药疹的报告。■经验：有效排除药疹等其他皮肤病后，需高度怀疑COVID-19可引发皮损。美国：1例COVID-19患者出现麻疹样皮损美国的病例来自一位58岁的西班牙裔男性。年3月23日该患者因出现泛发性皮损2天就诊。皮损伴瘙痒，逐渐扩展并加重。无发热。出疹前曾有咳嗽和手足疼痛，口服阿奇霉素和苯佐那酯，治疗后咳嗽消失，但仍有手和下肢疼痛。患者既往无类似皮损。随后COVID-19检查阳性。体格检查示躯干和四肢红色斑疹，中间有正常皮岛，排列成麻疹样。背部、腹部和胸部融合成直径大于10厘米的红斑。面部、手部和足部无受累。无口腔症状，未行口腔检查。本例患者皮损的鉴别诊断有病*疹、阿奇霉素所致药疹以及阿奇霉素过敏反应合并病*感染。患者年2月14日起服用过一个疗程的阿奇霉素和苯佐那酯，没有副作用，因此药疹的可能性低。年3月24日，患者诉原有皮损有所改善，药房给他配了曲安奈德乳膏。第2天皮损和疼痛完全消失，截至3月29日病情无复发。此外，患者在3月24日完成了阿奇霉素的疗程，同时继续服用苯佐那酯直到3月27日。■经验：COVID-19或可诱发病*疹，可能是自身诱发，也可能是服用阿奇霉素或苯佐那酯致敏后再诱发。美国：2例COVID-19患者出现暂时性网状青斑另有美国学者报告了2例COVID-19患者均出现了暂时性单侧网状青斑。案例1患者为67岁的白人男性，住院接受COVID-19治疗。其症状开始于10天前，表现为低热、鼻塞、鼻后滴流和咳嗽，无气短。在症状出现7天之后，右大腿前方出现分支状青斑样斑片（图2），无瘙痒，形似网状青斑。皮损持续19小时，到皮肤科就诊时就已消失，因此未行活检。图2.右大腿单侧网状青斑（引自参考文献）值得注意的是，出现网状青斑的同时，患者还有严重血尿和全身无力。血尿在24小时内消失。案例2患者为确诊为COVID-19的47岁白人女性，有桥本氏甲状腺炎和门静脉血栓形成等病史。其初始症状为轻度头痛、窦压（sinuspressure）、嗅觉缺失和发热，最高温度为37.9℃。检测阳性后10天，随着COVID-19症状的消失，患者穿长裤在室外日晒，长约20-30分钟，双腿阳光照射量相等。在进入室内后偶然发现右腿出现无症状皮损，形似网状青斑（图3）。皮损持续约20分钟。在第2天日晒后没有复发。图3.右腿单侧网状青斑（引自参考文献）作者随后分析到，网状青斑是由弥散性血管内凝血等疾病引起的，这些疾病会减少通过皮肤微血管系统的血流量，从而导致静脉丛中脱氧血积聚。患者1并发血尿可以解释为肾小球肾炎或膀胱炎的微型栓塞。在COVID-19患者中，轻中度患者可能为暂时性网状青斑，重度患者可能为肢端紫绀。与此猜测较为吻合的是我国有报道武汉ICU的COVID-19患者中有出现手足紫绀和干性坏疽。■经验：COVID-19的网状青斑可能提示其他器官（如心和肺）存在弥散性血管内凝血的微血栓。有必要