，我们小分队在滇西北找矿。小分队一共8人，其中4名警卫战士每人配备一支冲锋枪。一天，出发前，一位纳西族老乡搭我们的车去维西。那天路上积雪很大，雪下的路面坑洼不平，车子行驶一段就会被雪坞住。我们不得不经常下来推车。就在我们又一次下车推车的时候，一群褐*色的东西慢慢向我们靠近。我们正惊疑、猜测时，纳西族老乡急喊：“快、快赶紧上车，是一群狼。”司机小王赶紧发动车，加大油门……但是很不幸，车轮只是在原地空转，根本无法前进。这时狼群已靠近汽车……大家看得清清楚楚——8只狼，个个都象小牛犊似的，肚子吊得老高。战士小吴抄起冲锋枪，纳西族老乡一手夺下小吴的抢。比较沉着地高声道：“不能开枪，枪一响，它们或钻到车底下或钻进树林，狼群会把车胎咬坏，把我们围起来，然后狼会嚎叫召集来更多的狼和我们拼命。”他接着说：“狼饿疯了，它们是在找吃的，车上可有吃的？”我们几乎同声回答：“有。”“那就扔下去给它们吃。”老乡像是下达命令。从来没有经历过这样的事，当时脑子里一片空白，除了紧张，大脑似乎已经不会思考问题。听老乡这样说，我们毫不犹豫，七手八脚把从丽江买的腊肉、火腿还有十分珍贵的鹿子干巴往下丢了一部分。狼群眼都红了，兴奋地大吼着扑向食物，大口的撕咬吞咽着，刚丢下去的东西一眨眼就被吃光了。老乡继续命令道：“再丢下去一些！”第二批大约50斤肉品又飞出了后车门，也就一袋烟的工夫，又被8只狼分食的干干净净。吃完后8只狼整齐地坐下，盯着后车门。这时，我们几人各个屏气息声，紧张的手心里都是冷汗，甚至能够清晰的听到自己心跳的声音……我们不知道能有什么办法令我们从狼群中突围出去。看到这样的情形，老乡又发话道：“还有吗？一点不留地丢下，想保命就别心疼这些东西了！”此时，除了紧张、害怕还有羞愤……！作为战士，我们是有责任保护好这些物资的，哪怕牺牲自己。但是现实情况是我们的车被坞到雪地里出不来，只能被困在车里。我们的子弹是极有限的，一旦有狼群被召唤来，我们会更加束手无策。我们几人相互看了一眼，迟疑片刻，谁也没有说什么，忍痛将车上所有的肉品，还有十几包饼干全都甩下车去！8只狼又是一顿大嚼。吃完了肉，它们还试探性的嗅了嗅那十几包饼干，但没有吃。这时我清楚地看到狼的肚子已经滚圆，先前暴戾凶恶的目光变得温顺。其中一只狼围着汽车转了两圈，其余7只狼没动。片刻，那只狼带着狼群朝树林钻去......不可思议的事情发生了……不一会儿，8只狼钻出松林，嘴里叼着树枝，分别放到汽车两个后轮下面。我们简直不敢相信自己的眼睛……这些狼的意思是想用树枝帮我们垫起轮胎，让我们的车开出雪窝。我激动地大笑起来……哈……哈……刚笑了两声，另外一个战士忙用手捂住了我的嘴，他怕这突兀的笑声惊毛了狼。接着，8只狼一齐钻到车底，但见汽车两侧积雪飞扬。我眼里滚动着泪花，大呼小王：“狼帮我们扒雪呢，赶快发动车，”车启动了，但是没走两步，又打滑了。狼再次重复刚才的动作：“先往车轮下垫树枝，然后扒雪……”。就这样，每重复一次，汽车就前进一段，大约重复了十来次。最后一次，汽车顺利地向前行了一里多地，接近了山顶。再向前就是下坡路了。这时，8只狼在车后一字排开坐着，其中一只比其他7只狼稍稍向前。老乡说：“靠前面的那只是头狼，主意都是他出的。”我们激动极了，一起给狼鼓掌，并用力地向它们挥手致意。但是这8只可爱的狼对我们的举动并没有什么反应，只是定定地望了望我们，然后，头狼在前，其余随后，缓缓朝山上走去，消失在松林中......看完不忍思考：连凶猛的狼都懂得报恩，我们是否应该反思自身？自诩为“万物灵长”的人类，我们是不是应当让这个世界充满爱？
阿奇霉素是第二代大环内酯类抗生素，抗菌谱广，在儿科应用非常广泛，但FDA和新英格兰医学杂志不断报道出不良反应，其中部分不良反应甚至是致命的！
阿奇霉素是第二代大环内酯类抗生素，抗菌谱广，在儿科应用非常广泛，如小儿急性支气管炎、肺炎、沙眼、伤寒、疟疾、中耳炎、皮肤和软组织感染和社区获得性肺炎等等，具有高有效率和清除率特点。
但是，随着阿奇霉素临床日趋广泛，其不良反应报告也日趋增多，其中部分不良反应甚至是致命的！
1
阿奇霉素静脉给药导致尖端扭转综合征型室速病例
先来看一个例子：
患儿，男，3岁，因咳嗽、发热4天就诊。
患儿于4天前无明显诱因下出现发热，热峰39.3℃，无畏寒、寒战、抽搐，有咳嗽、流涕等，伴食欲不振，无呕吐及腹泻。
查体：体温38.7℃，脉搏次/min，血压93/62mmHg，体重15kg，呼吸26次/min；神清，精神反应可，皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及；面色红润，口唇略干燥；咽部充血，双侧扁桃腺I度肿大；心率次/min，心律齐无杂音；两肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在湿啰音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，神经系统检查正常。
血常规WBC12×10^9/L，N0.78，L0.26，CRP28mg/L，尿常规未见异常，胸片双肺可见散在斑片状阴影。
诊断：支气管肺炎。
既往无药物过敏史，予静脉点滴阿奇霉素注射液，约5min左右，患儿出现抽搐、面色发白，烦躁不安，手足发凉，呼吸42次/min，脉搏次/min，血压70/40mmHg，心音低钝，无杂音。急查ECG示尖端扭转综合征型室速，随后出现心跳骤停。经及时抢救后恢复。
那么是什么原因导致患儿出现恶性心律失常和心跳骤停呢？阿奇霉素急性过敏？有心脏基础疾病？病*性心肌炎？阿奇霉素导致恶性心律失常是否与国产或进口有关系？
2
阿奇霉素心脏*性的标志性事件
要回答上述问题，我们先来看阿奇霉素3个标志性事件：
年，美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）的不良事件通报系统报告了至少20例阿奇霉素相关的尖端扭转型室速；
年，新英格兰医学杂志报道，美国学者对田纳西州医保患者数据分析结果显示，5天治疗期内，与不使用抗生素相比，用阿奇霉素者的全因死亡、心血管死亡和心脏性猝死风险升高85%、%和%，而应用阿莫西林者死亡风险不增加；
年3月11日，美国FDA发出警告称，某公司生产的阿奇霉素用于某些人群时可能导致心脏电生理活动发生异常改变，如QT间期延长、尖端扭转型室速等，从而引发致命性心律失常。FDA要求更新阿奇霉素产品标签，着重警告本品有致心脏病风险。且FDA声称，与阿奇*素同类的抗生素也有类似副作用，因此医生在选用抗生素时应考虑这些风险。
3
国产和进口阿奇霉素（口服）都存在心脏*性吗？
显然，文中病例为阿奇霉素所致的恶性心律失常，而非普通急性过敏。
查阅国内文献，发现数例文献报道阿奇霉素所致的休克和心律失常归为普通急性药物过敏。虽然，我们不清楚国产阿奇霉素是否比进口阿奇霉素（口服）更容易导致心脏*性。但是，可以肯定的是，美国FDA和新英格兰医学杂志的报道显示进口阿奇霉素（口服）可能导致心脏*性，也就是说无论国产还是进口的阿奇霉素都可能导致心脏*性。
事实上，不仅阿奇霉素存在心脏*性，其他大环内酯类抗生素静脉使用同时也可能导致心脏*性，比如红霉素。
那么，阿奇霉素为何会导致心脏*性？老规矩，我们得从致病机制上理解阿奇霉素的心脏*性。
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阿奇霉素导致恶性心律失常的机制
图：ECG长QT综合征
（1）研究表明红霉素可使豚鼠单心室肌细胞动作电位时程（APD）明显延长，并选择性地抑制延迟整流钾电流（Ik）中的快速激活成分（Ikr）。
（2）红霉素对心室肌细胞直接的电生理作用较弱，只有在较高浓度时才会对单心室肌细胞APD及Ikr产生抑制作用，这也解释了抗生素静脉给药时，不良反应大于口服的现象。
（3）抗感染类药物引起QT间期延长后易导致TdP和心源性猝死，其机制可概括为：
①APD延长促发该期间钙离子内流或钠离子内流，从而促发早期后除极（EADs），EADs达到一定阈值可引起室早；心肌传导纤维和肌细胞最易发生EADs和室早。
②QT间期延长可引起心室肌的复极不一致，引起单向传导阻滞和传导减慢；单向传导阻滞、传导减慢和频发室早均是引起折返激动和TdP的原因。在药物引起TdP前，常呈现短-长-短的规律，即在一个室早（短），后有一个较长的代偿间隙（长），在该代偿间隙内出现另一个室早（短），即可促发TdP。
5
如何规避阿奇霉素的致命性心律失常风险？
笔者对相关文献报道整合，给出如下建议（仅供参考）：
确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭不能使用；
正在使用延长QT间期药物的患者不能使用；
患者处于促心律失常状态（特别是电解质平衡紊乱），例如未纠正的低钾血症、低镁血症、临床上明显的心动过缓和正在服用IA类抗心律失常药物的不能使用；
心脏病患者对影响QT间期的药物更为敏感，应避免使用；
对于存在上述情况的患者，应更换其他抗生素治疗，在选择替代药物时应考虑到大环内酯类药物和喹诺酮类药物同样存在QT间期延长的副作用；
能口服，尽量不要静脉给药；
有心脏基础病应避免使用，如川崎病累及冠脉、风湿热累及心脏导致心律失常者；
父母有阿奇霉素导致心律失常病史者慎用；
有神经系统基础疾病者应慎用阿奇霉素，如癫痫病史患儿使用可能出现癫痫发作；
阿奇霉素和地高辛联用时，需注意观察心律；
慎重将阿奇霉素与复方甘草片合用，必须用时注意ECG的QT间期变化，适当补充钾剂；
不能超量或长时间使用阿奇霉素。
参考文献：[1]于成茹.静点阿奇霉素引起急性心律失常1例.中国现代药物应用,,04(18):.DOI:10./j.issn.-..18..CHINESEJOURNALOFMODERNDRUGAPPLICATION,,04(18):.DOI:10./j.issn.-..18..[2]杨艳敏,胡大一,朱後,等.阿奇霉素的潜在致死性心律失常风险.中华心血管病杂志,,41(8):.DOI:10./cma.j.issn.-..08..ChineseJournalofCardiology,,41(8):.DOI:10./cma.j.issn.-..08..[3]张晓兰.阿奇霉素可致严重心律失常.药物不良反应杂志,,15(2):82.DOI:10./cma.j.issn.-..02..AdverseDrugReactionsJournal,,15(2):82.DOI:10./cma.j.issn.-..02..[4]张梦丹,李莎,王伟,等.阿奇霉素潜在的致心律失常不良反应的研究状况.中国临床药理学杂志,,(4):-.DOI:10./j.cnki.-..04..Meng-danZ,ShaLI,WeiW,etal.Researchprogressonadversedrugreactionofarrhythmiainducedbyazithromycin.,(4):-.DOI:10./j.cnki.-..04..[5]高谦,卜艳丽,李成建.阿奇霉素所致心律失常文献概述.中国药物滥用防治杂志,,(4):-,.DOI:10./j.issn.1-X..04..ChineseJournalofDrugAbusePreventionandTreatment,,(4):-,.DOI:10./j.issn.1-X..04..[6]许关煜,李敏华.FDA警告:阿奇霉素或可引发致命性心律失常.上海医药,,(7):62.ShanghaiMedicalandPharmaceuticalJournal,,(7):62.本文首发：医学界儿科频道
本文作者：广州市妇女儿童医疗中心儿科蜡笔小新
，我们小分队在滇西北找矿。小分队一共8人，其中4名警卫战士每人配备一支冲锋枪。一天，出发前，一位纳西族老乡搭我们的车去维西。那天路上积雪很大，雪下的路面坑洼不平，车子行驶一段就会被雪坞住。我们不得不经常下来推车。就在我们又一次下车推车的时候，一群褐*色的东西慢慢向我们靠近。我们正惊疑、猜测时，纳西族老乡急喊：“快、快赶紧上车，是一群狼。”司机小王赶紧发动车，加大油门……但是很不幸，车轮只是在原地空转，根本无法前进。这时狼群已靠近汽车……大家看得清清楚楚——8只狼，个个都象小牛犊似的，肚子吊得老高。战士小吴抄起冲锋枪，纳西族老乡一手夺下小吴的抢。比较沉着地高声道：“不能开枪，枪一响，它们或钻到车底下或钻进树林，狼群会把车胎咬坏，把我们围起来，然后狼会嚎叫召集来更多的狼和我们拼命。”他接着说：“狼饿疯了，它们是在找吃的，车上可有吃的？”我们几乎同声回答：“有。”“那就扔下去给它们吃。”老乡像是下达命令。从来没有经历过这样的事，当时脑子里一片空白，除了紧张，大脑似乎已经不会思考问题。听老乡这样说，我们毫不犹豫，七手八脚把从丽江买的腊肉、火腿还有十分珍贵的鹿子干巴往下丢了一部分。狼群眼都红了，兴奋地大吼着扑向食物，大口的撕咬吞咽着，刚丢下去的东西一眨眼就被吃光了。老乡继续命令道：“再丢下去一些！”第二批大约50斤肉品又飞出了后车门，也就一袋烟的工夫，又被8只狼分食的干干净净。吃完后8只狼整齐地坐下，盯着后车门。这时，我们几人各个屏气息声，紧张的手心里都是冷汗，甚至能够清晰的听到自己心跳的声音……我们不知道能有什么办法令我们从狼群中突围出去。看到这样的情形，老乡又发话道：“还有吗？一点不留地丢下，想保命就别心疼这些东西了！”此时，除了紧张、害怕还有羞愤……！作为战士，我们是有责任保护好这些物资的，哪怕牺牲自己。但是现实情况是我们的车被坞到雪地里出不来，只能被困在车里。我们的子弹是极有限的，一旦有狼群被召唤来，我们会更加束手无策。我们几人相互看了一眼，迟疑片刻，谁也没有说什么，忍痛将车上所有的肉品，还有十几包饼干全都甩下车去！8只狼又是一顿大嚼。吃完了肉，它们还试探性的嗅了嗅那十几包饼干，但没有吃。这时我清楚地看到狼的肚子已经滚圆，先前暴戾凶恶的目光变得温顺。其中一只狼围着汽车转了两圈，其余7只狼没动。片刻，那只狼带着狼群朝树林钻去......不可思议的事情发生了……不一会儿，8只狼钻出松林，嘴里叼着树枝，分别放到汽车两个后轮下面。我们简直不敢相信自己的眼睛……这些狼的意思是想用树枝帮我们垫起轮胎，让我们的车开出雪窝。我激动地大笑起来……哈……哈……刚笑了两声，另外一个战士忙用手捂住了我的嘴，他怕这突兀的笑声惊毛了狼。接着，8只狼一齐钻到车底，但见汽车两侧积雪飞扬。我眼里滚动着泪花，大呼小王：“狼帮我们扒雪呢，赶快发动车，”车启动了，但是没走两步，又打滑了。狼再次重复刚才的动作：“先往车轮下垫树枝，然后扒雪……”。就这样，每重复一次，汽车就前进一段，大约重复了十来次。最后一次，汽车顺利地向前行了一里多地，接近了山顶。再向前就是下坡路了。这时，8只狼在车后一字排开坐着，其中一只比其他7只狼稍稍向前。老乡说：“靠前面的那只是头狼，主意都是他出的。”我们激动极了，一起给狼鼓掌，并用力地向它们挥手致意。但是这8只可爱的狼对我们的举动并没有什么反应，只是定定地望了望我们，然后，头狼在前，其余随后，缓缓朝山上走去，消失在松林中......看完不忍思考：连凶猛的狼都懂得报恩，我们是否应该反思自身？自诩为“万物灵长”的人类，我们是不是应当让这个世界充满爱？
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