妇产科医生在临床工作中，特别是日常查房中，会遇到各种临床问题，有的涉及到少见病例的处理，有的涉及不典型病例的诊断与鉴别诊断，有的是如何选择和评价新技术的应用，有的是如何制定最优的诊治方案，这些问题往往在教科书上难以找到答案，需要丰富的临床经验积累和有力的循证医学证据才能回答,其中，病历是医疗活动的重要记录，也是一种重要法律证据。当今社会，医患纠纷常有出现，病历的重要性不言而喻，病历的范围和内容也涉及很多方面，妇产科医生任重而道远！那么，又该如何来提高这方面的能力呢？多读些好书很关键!
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医院产科查房的真实过程为主线，介绍了在产科大查房中对女性妊娠期出现的各种异常情况或疾病的系统检查和医师对临床问题综合分析和判断的过程。具体包括病史摘要、体格检查、产科检查、辅助检查、各级医师查房意见、查房医嘱、随访、预后与专家评析等每一病例的各环节内容，并突显了产科查房的诊治思路和对病情的分析。在注重规范化诊治的同时，兼顾个体化、微创化、人性化。使读者从中深刻体会临床思维过程，尤其有助于年轻医师、实习医师提高分析病情、做出缜密的诊治决策、选择恰当的诊治方法的能力。医院产科医师、进修医师和实习医师阅读参考。
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《产科查房实录》——妊娠合并糖尿病
1病史摘要
1.入院时情况患者女性，32岁，主因“停经8月余，水肿6个月，发现血压升高伴头痛5天”于年8月6日入院。患者于2医院诊断为糖尿病，平素口服格列本脲片,每天2次，一次一片，血糖控制在9.0～13.0mmol/L，于年11月因妊娠自行停药，之后未再服用其他药物。LMP：年11月11日，EDC：年8月18日，于停经40余天时，出现轻微恶心，妊娠4个月时出现胎动活跃至今，于6个月前出现双下肢水肿，休息后不缓解，渐延及全身，不伴恶心、呕吐及头晕眼花，未予以重视，于5医院检查，发现血压升高达/mmHg，予以口服硝苯地平缓释片每天2次，每次20mg，现为进一步诊治入住我院，自发病以来，无恶心、呕吐，无视物模糊，精神食欲可，大小便正常。
2.既往史无高血压病史，无肝炎、结核病史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
3.月经、婚育史患者平素月经规律，15岁初潮，月经周期28～30天，月经期4～5天，无痛经。18岁结婚，夫长7岁，G2P1，年足月分娩一女婴，体重g，因难产致新生儿臂神经丛损伤。
4.体格检查T36.4℃，P84次/分，R20次/分，BP/mmHg。发育正常，营养中等，表情自如，查体合作。全身皮肤无*染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官未见畸形，双眼睑无水肿，巩膜无*染，结膜无充血，鼻无流涕，口唇无发绀，伸舌居中，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心界不大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。妊娠腹型，全腹无压痛及反跳痛，四肢活动自如，全身水肿（+++），神经生理反射存在，病理征未引出。
5.产科检查腹围cm，宫高40cm，未触及宫缩，左枕前。胎心率次/分。骨盆外测量正常。肛诊：宫口未扩张，先露位于S－3，胎儿估计g。
6．辅助检查尿蛋白（+），尿糖（+）。
7.入院诊断①G3P1，宫内妊娠38＋2周待产；②左枕前；③子痫前期重度；④糖尿病合并妊娠；⑤不良产史。
2
第一次查房
住院医师
汇报病史如上，本病例特点：
①患者女性，32岁，生育年龄。
②于2医院诊断为糖尿病，平素口服格列本脲片，每天2次，一次一片，血糖控制在9.0～13.0mmol/L，于年11月因妊娠自行停药。③患者平素月经规律，月经周期28～30天，月经期4～5天，LMP：年11月11日，EDC：年8月18日。
④于6个月前出现双下肢水肿，休息后不缓解，渐延及全身。
⑤于5医院检查，发现血压/mmHg，予以口服硝苯地平缓释片每天2次，每次20mg。
⑥查体：BP/mmHg，全身水肿（+++）。产科检查：腹围cm，宫高40cm，未触及宫缩，左枕前。胎心率次/分，骨盆外测量正常。肛诊：宫口未扩张，先露位于S－3，胎儿估计g。
⑦尿蛋白（+），尿糖（+）。
目前考虑诊断为：①G3P1，宫内妊娠38+2周，待产；②左枕前；③子痫前期重度；④妊娠合并糖尿病；⑤不良产史。
主治医师
结合病史、体格检查及辅助检查，诊断首先要考虑子痫前期重度及妊娠合并糖尿病，而且子痫前期重度的发生是在妊娠合并糖尿病的基础上发展而来的，而后者需要与妊娠糖尿病鉴别。
妊娠糖尿病是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，主要包括以下几种情况：①妊娠前无糖耐量降低或临床三多一少症状者。②曾有妊娠糖尿病史，产后已恢复正常，且持续随诊糖耐量正常者。③曾因其他原因引起过血糖高或糖耐量异常，但已经完全恢复正常者。④因无症状而未被发现的早期糖尿病，于妊娠期筛查发现糖耐量异常或出现临床症状者。妊娠糖尿病产后多可恢复正常，其中约1/3的患者在5～10年后发展为非胰岛素依赖型糖尿病，而最终发展为非胰岛素依赖型糖尿病的患者可达60%。
妊娠合并糖尿病是指妊娠前即已发现糖耐量降低或有明确的糖尿病史者，其中包括胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型2种。
结合以上考虑该患者为妊娠合并糖尿病。
主任医师
同意以上分析，诊断明确，进一步要考虑治疗、终止妊娠的问题及可能发生的并发症问题。治疗既要控制血糖水平，避免并发症的发生，又要兼顾子痫前期重度的治疗。
妊娠合并糖尿病常见的并发症有以下几种。
1、糖尿病酮症酸中*昏迷为糖尿病急性并发症，当糖尿病患者遇有急性应激情况，如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外等时，体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。当酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多使血pH下降，则产生酸中*，称为糖尿病酮症酸中*。
2、糖尿病高渗性昏迷糖尿病未及时诊断治疗以至于发展至糖尿病高渗性昏迷，此外口服噻嗪类利尿药、糖皮质激素，甲状腺功能亢进、严重灼伤、高浓度葡萄糖治疗引起失水过多、血糖过高，各种严重呕吐、腹泻等疾病引起严重失水等也可使糖尿病发生高渗性昏迷。
3、糖尿病乳酸性酸中*乳酸是葡萄糖的中间代谢产物。葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的无氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生二氧化碳和水，它是体内糖分解产能的主要途径，大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧糖酵解；而后者是在无氧条件下葡萄糖分解成为乳酸。
4、胰岛素低血糖症性昏迷多见于1型糖尿病中脆性型或2型糖尿病中、重型。一般由于胰岛素剂量过大，特别当糖尿病孕妇处于呕吐、腹泻，或饮食太少，以及产后期时。
终止妊娠的问题从母亲及胎儿两方面考虑，①母体方面：如糖尿病经治疗后不能有效地控制血糖时，或伴有重度子痫前期、羊水过多、眼底动脉硬化、肾功能减退时，应考虑终止妊娠；②胎儿方面：胎儿窘迫、胎儿生长受限，严密监护下适时终止妊娠，必要时了解胎肺成熟情况，完成促胎肺成熟。妊娠合并糖尿病胎儿通常在妊娠36～38周时死亡，因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度，一般认为需要在37周左右终止妊娠。有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。
目前孕妇已妊娠38周余，同时合并有子痫前期重度，要尽快终止妊娠，目前给予全面检查，控制血糖水平，同时给予解痉、降压等对症治疗。
第一次查房医嘱
3
第二次查房
住院医师
患者精神好，食欲好，睡眠可，无头晕、眼花，无腹痛及阴道流水，自觉胎动如常。查体：T36.3℃，P82次/分，R20次/分，BP/97mmHg，双肺呼吸音清，下腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及宫缩，胎心率次/分，心电图正常，产科彩超提示宫内妊娠单活胎、胎儿胎盘循环阻力增高、羊水偏多。胎心监护：NST可疑。血常规正常，尿蛋白（+），尿糖（+），肝功能、肾功能正常，白蛋白低下（24.8g/L），即刻血糖浓度14.2mmol/L，空腹血糖浓度7.6mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，离子系列正常，眼底检查提示高血压眼底Ⅱ期，内分泌科会诊意见：①糖尿病饮食；②监测七段血糖；③必要时加用胰岛素。请上级医师指导下一步治疗。
主治医师
患者现已妊娠38周以上，胎儿已成熟同时合并糖尿病及子痫前期重度，胎儿随时可能胎死宫内，母体随时可能因血压过高而发生心脑血管意外，随时可能......
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《妇科查房实录》——盆腔性疾病
1病史摘要
1.入院时情况患者，女，45岁，主因“人工流产术后4d，间断下腹痛3d，加重半天”于年6月16日收入院。患者于年6月12日在一家私人诊所行人工流产术，自述流产过程顺利，术毕见到绒毛样组织，术后无腹痛及阴道出血。术后第2日夜间出现下腹疼痛，位于下腹正中部，伴有阴道少量出血，无组织物排出，伴恶心、呕吐4次，呕吐物为胃内容物，不伴发热及腰背部疼痛，未就诊，自行静脉滴注左氧氟沙星后症状略缓解，今晨3:00又感下腹疼痛并较前明显医院，自发病以来，精神差，食欲较差，大小便如常。
2.既往史否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病病史，自然分娩1次，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。
3.月经婚育史15岁初潮，月经规律，月经周期为20～30d，经期为4～5d，无痛经，G4P1，人工流产3次。
4．体格检查T36.7℃，P70次/分，R20次/分，BP/92mmHg。发育良好，自主体位，神志清楚，痛苦面容，步入病房。全身皮肤、黏膜无*染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，心率70次/分，心音有力，律齐，腹部平坦，肝脾肋下未触及，下腹正中压痛（+），反跳痛可疑，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常，脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在，病理征未引出。
5．妇科检查外阴：已婚已产型；阴道：通畅，有少量暗红血迹；宫颈：充血，举痛阳性，摇摆痛阳性；宫体：如孕3个月大小，压痛阳性；附件：双侧附件区未及明显包块，压痛阳性。
6．辅助检查血常规：WBC11.27×/L，NE87.30%，Hbg/L，PLT×/L；C反应蛋白36.60mg/L。
7．入院诊断盆腔炎性疾病、人工流产术后。
2
第一次查房
住院医师
汇报病史如上，病例特点：
①患者，女性，45岁，于人工流产术后出现下腹痛；
②查体可及下腹部压痛；
③妇科检查可及宫颈举痛及摇摆痛，子宫体积增大及压痛明显，双附件区压痛阳性；
④化验，WBC11.27×/L，NE87.30%。
诊断考虑：①盆腔炎性疾病；②人工流产术后。请上级医师明确诊断及指导治疗。
主治医师
根据以上病史、体格检查及辅助检查，诊断首先要考虑盆腔炎性疾病，但需要与以下疾病相鉴别。
1、急性阑尾炎盆腔炎性疾病易与急性阑尾炎混淆。急性阑尾炎起病前常有胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻等，腹痛多发生于脐周围，然后逐渐向右下腹固定。检查时麦氏点有压痛，体温及白细胞可增高。妇科检查一般宫颈无举痛及摇摆痛，子宫及双侧附件均无触痛。与本例不符，可除外。
2、卵巢肿瘤蒂扭转多于体位突然改变时发生剧烈下腹痛，卵巢肿物扭转后囊腔内常有出血，肿物增大，可伴有发热，询问病史及B超检查有助于诊断。
3、异位妊娠可发生急性下腹痛，有腹腔内出血，患者面色苍白，急性病容甚至出现休克，阴道后穹穿刺可抽出暗红色不凝固血液。异位妊娠还可有停经史及阴道出血，尿hCG常阳性，腹腔镜检查可明确诊断。
主任医师
同意以上分析。盆腔炎性疾病的诱发因素如下：
①年龄；
②性活动；
③生殖道感染；
④宫腔内手术操作后感染；
⑤性卫生不良；
⑥邻近器官炎症直接蔓延等；
⑦盆腔炎性疾病再次急性发作。
引起盆腔炎性疾病的病原体来源：
①内源性病原体，来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌；单纯需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌及厌氧菌的混合。
②外源性病原体，来自外界的病原体，主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体，其他有结核杆菌、铜绿假单胞菌等。引起盆腔炎性疾病的病原体可以为以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。阴道分以物增多。
盆腔炎性疾病可有不同的临床表现。发病时患者可表现为下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏。月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状，包块位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎则还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状，若在腹膜外则可致腹泻、里急后重感和排便困难。根据感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染起病急，多在48h内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。
患者可呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阴道充血，并有大量脓性分泌物，有臭味，将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈黏膜或宫腔有急性炎症。阴道后穹有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛明显；宫体稍大，有压痛，活动受限；附件区压痛明显；若有脓肿形成且位置较低，可扪及阴道后穹或侧穹有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
根据病史、症状和体征、辅助检查可做出明确诊断。该患者符合最低诊断标准，可初步诊断为盆腔炎性疾病。下列标准可增加诊断的特异性：宫颈分泌物培养或革兰氏染色涂片淋病奈瑟菌阳性或沙眼衣原体阳性；体温超过38℃（口表）；血WBC＞10×/L；阴道后穹穿刺抽出脓性液体；双合诊或B超检查发现盆腔脓肿或炎性包块。必要时可进行腹腔镜检查。腹腔镜的肉眼诊断标准：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。
宫颈管分泌物及阴道后穹穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如直接采取感染部位的分泌物培养及药敏准确，但是对明确病原体有帮助，涂片可做革兰氏染色，若找到淋病奈瑟菌可确诊，除查找淋病奈瑟菌外，可以根据细菌形态及革兰氏染色，为选用敏感抗生素及时提供参考。
治疗方法如下：
1、支持疗法卧床休息，半卧位有利于炎性渗出物积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限，也有利于宫腔内及宫颈管分泌物排出体外。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。
2、抗生素治疗为主根据药敏试验选用敏感抗生素，但是在检查结果获得之前，可经验用药，多采用联合用药。根据诊治指南推荐用药：头孢西丁2g/6h，静脉滴注；或头孢曲松1g/24h，静脉滴注，加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g/12h，静脉滴注。也可选用氧氟沙星0.4g/12h，静脉滴注；或左氧氟沙星0.5g/d，静脉滴注。为覆盖厌氧菌感染，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g/12h，静脉滴注。待炎症控制后更换为口服抗生素。抗生素共用14d。
3、必要时手术治疗下列情况为手术指征
（1）药物治疗无效：盆腔脓肿形成，经药物治疗48～72h，体温持续不降，患者中*症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。
（2）脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但是已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作。
（3）脓肿破裂：突然腹痛加剧，出现寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部压痛明显或有中*性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。
手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等情况全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿（腹膜外脓肿），可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流，若脓肿位置低、突向阴道后穹，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素；若脓肿位置较高，且较表浅，如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔，于髂凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。
4、中药治疗主要为活血化瘀、清热解*药物，如银翘解*汤、安宫牛*丸或紫血丹等。
结合该患者病史、体格检查及辅助检查，未发现有盆腔包块等器质性改变，目前采用药物抗感染治疗，用药选择可先根据经验用药，并同时行宫颈分泌物细菌培养及药敏试验，同时注意加强营养，以休息为主，适当下床活动。
第一次查房医嘱
3
第二次查房（入院后第3日）
住院医师
入院第3日，腹痛较前缓解，无发热，无阴道出血，精神食欲尚可，睡眠佳，大小便正常。
查体：T36.4℃，咽无充血，双肺未闻及异常，腹软，下腹部正中压痛阳性，无反跳痛。入院后查心电图正常，胸部X线片提示心、膈、肺未见异常，妇科彩超提示清宫术后，子宫体增大（子宫腺肌症可疑），腹部彩超提示肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常。宫颈分泌物细菌培养提示无需氧菌生长。血常规化验提示：WBC9.36×/L，NE%66.40%，Hbg/L，PLT.0×/L。尿常规正常，肝功能正常，肾功能正常，请上级医师指导下一步治疗。
主治医师
目前治疗有效，但效果欠佳，白细胞计数仍偏高，而且宫颈分泌物细菌培养提示无需氧菌生长，因此不能除外合并支原体或衣原体感染，考虑加用多西环素7～14d，该药长期使用有药物性肝损害。
主任医师
同意以上意见，目前用药属于经验用药，入院时应同时做支原体及衣原体培养及药敏测定，以指导临床治疗。目前病情趋于好转可以同时给予辅助治疗，加用中药及理疗。
第二次查房医嘱
随访及预后
入院后第7日，腹痛已消失，精神食欲好，睡眠佳，无恶心、呕吐。查体：T36.5℃，双肺呼吸音清，腹软，下腹部压痛可疑，无反跳痛，无阴道出血，建议其出院继续治疗7d，可以口服抗生素，口服中药，休息，加强营养，并继续门诊复查。
专家评析
该患者为宫腔操作后发病，因此严格掌握产科、妇科手术指征，做好术前准备；术时注意无菌操作；术后做好护理，预防感染。盆腔炎性疾病的诊断要及时、准确，这对治疗有重要意义。治疗盆腔炎性疾病时，以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。要足量抗生素，足够疗程治疗，应做到及时治疗、彻底治愈，防止遗留盆腔炎性疾病后遗症。
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《产科查房实录》及《妇科查房实录》
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