1前言
百草枯（Paraquat，PQ）是一种高效能的非选择性接触型除草剂，喷洒后起效迅速，进入土壤后迅速失活，在土壤中无残留。百草枯对人畜具有很强*性，因误服或自服引起急性中*屡有发生，近年呈上升趋势，尤其是在发展中国家较为突出，已成为农药中*致死事件的常见病因。我国虽无百草枯中*的正式统计资料，但根据诸多文献报道，目前百草枯中*已是最常见的农药中*之一，医院急诊科已成为继有机磷农药中*之后第二位、死亡绝对数第一位的农药中*类型。由于百草枯对人畜的*性和中*后缺乏特效治疗方法，百草枯的广泛使用引起许多国际组织、环境保护部门等的重视，特别是遭到了发展中国家医学学者的反对。一些欧盟国家目前已禁止在其范围内使用百草枯，部分发展中国家也加入到拒绝使用行列。
百草枯*性累及全身多个脏器，严重时可导致多器官功能不全综合征（MODS），其中肺是主要靶器官，可导致“百草枯肺”，早期表现为急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），后期则出现肺泡内和肺间质纤维化，是百草枯中*患者致死的主要原因，病死率高达50~70%。百草枯中*至今尚无有效解*药物，许多治疗方法仍处于探索中，缺乏循证医学的证据，国内尚无急性百草枯中*统一的诊疗方案或指南，由此不仅不利于大样本临床疗效的评估，也阻碍国内百草枯中*救治水平的提高。医院临床医师对急性百草枯中*的诊疗实践，中国医师协会急诊医师分会众多专家就急性百草枯中*的诊治标准达成共识。
2急性百草枯中*的*代动力学及*理机制
百草枯商品名一扫光、克芜踪等，化学名1,1’-二甲基-4,4’-联吡啶阳离子盐，一般为其二氯化物（分子式为C12H14N2?2Cl，分子量.2）或二硫酸甲酯。我国目前市售多为20%的溶液，纯品为白色结晶,市售溶液加入着色剂呈蓝色。百草枯易溶于水，微溶于低分子量的醇类（如酒精）及丙酮，不溶于烃类，在酸性及中性溶液中稳定，可被碱水解。百草枯原药对铁、铝等金属有腐蚀作用。百草枯可以经消化道、皮肤和呼吸道吸收，致死病例主要为自服或误服，成人致死量为20%水溶液5～15ml（20～40mg/kg）左右。
百草枯在人体的*代动力学尚不清楚，多根据动物实验认知。百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为5%～15%，主要吸收部位在小肠，大部分经粪便排泄，吸收后0.5～4.0h内血浆浓度达峰值，在体内分布广泛，几乎可分布到各个器官，分布容积1.2～1.6L/kg。百草枯与血浆蛋白结合很少，在肾小管中不被重吸收，以原形从肾脏排出。肾脏是中*开始浓度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官，当肾功能受损时，百草枯清除率可以下降10～20倍。随着肺组织主动摄取和富集百草枯，口服后约15h肺中浓度达峰值，肺组织百草枯浓度为血浆浓度的10-90倍。富含血液的肌肉组织中百草枯浓度也较高。肺和肌肉成为*物储存库，达峰值后可缓慢释放进入血液。
百草枯中*的*理机制尚不明确，目前认为主要是脂质过氧化损伤，其中对于肺损伤主要机制多认为是氧化-还原反应。百草枯通过肺泡上皮细胞和气管Clara细胞进入肺内，由还原型辅酶II(NADPH)辅助的单电子还原为自由基，然后再与分子氧形成超氧阴离子，经超氧化物歧化酶(SOD)形成过氧化氢，进一步形成*性更高的羟自由基(OH-)，OH-通过与生物分子如蛋白质或膜脂肪酸互相作用产生更多自由基，破坏细胞功能，导致细胞死亡；同时，百草枯中*导致大量NADPH消耗，使肺内许多需要NADPH参与的生化反应中断，从而导致细胞损伤。有研究表明百草枯可通过血脑屏障，使神经元Caspase-3酶活性增高，诱导大脑皮层神经元凋亡，并使多巴胺受体磷酸化抑制，产生帕金森症状，其中神经元较星型胶质细胞对百草枯更敏感，损伤更严重。百草枯中*还会使体内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽过氧化物酶活性减低，进而加重病理损害。
总体而言，百草枯有局部*性和全身*性。对所接触皮肤、黏膜的局部*性呈浓度依赖性，而全身*性则主要呈剂量依赖性。
3急性百草枯中*的诊断
3.1百草枯服用或接触史临床常见百草枯中*为消化道吸收，多为自服或误服，注射途径极为少见。一般情况下，完整的皮肤能够有效阻止百草枯的吸收，但长时间接触、阴囊或会阴部被污染、破损的皮肤大量接触，仍有可能造成全身*性。
3.2百草枯中*的临床表现
3.2.1经口中*经口中*者有口腔烧灼感，口腔、食管粘膜糜烂溃疡，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，甚至呕血、便血，严重者可并发胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可出现肝脏肿大、*疸和肝功能异常甚至肝衰竭。可有头晕、头痛，少数患者发生幻觉、恐惧、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状。肾损伤最常见，表现为血尿、蛋白尿、少尿，血BUN、Cr升高，严重者发生急性肾衰竭。肺损伤最为突出也最为严重，表现为咳嗽、胸闷、气短、发绀、呼吸困难，查体可发现呼吸音减低，两肺可闻及干湿罗音。大量口服者24h内可出现肺水肿、肺出血，常在数天内因ARDS死亡；非大量摄入者呈亚急性经过，多于1周左右出现胸闷、憋气，2~3周呼吸困难达高峰，患者多死于呼吸衰竭。少数患者可发生气胸、纵隔气肿等并发症。胸部X线表现可滞后临床表现，随病程进展而改变。肺部CT改变视中*程度不同而表现各异，极重度中*以渗出为主，数天内即可侵犯全肺野；轻度中*者仅表现为肺纹理增多、散发局灶性肺纤维化、少量胸腔积液等，随时间迁移，病灶可完全吸收；中重度中*呈渐进性改变，中*早期（1周内）表现为肺纹理增粗、叶间裂增宽，渗出性改变或实变以肺底及外带为主，可有胸腔积液，中*后1~2周为快速进展期，呈向心性进展，肺渗出样改变或毛玻璃样改变范围迅速扩大，如不能终止，可侵犯全肺，最终死于严重缺氧。存活者往往在中*10d左右肺部病灶进展自动终止，以后肺部病变逐渐吸收，数月后可完全吸收，不留任何后遗症。动脉血气分析可表现为低氧血症、代谢性酸中*、呼吸性碱中*等。中*性心肌炎、心包出血也有报道，心电图表现心动过速或过缓、心律失常、Q-T间期延长、ST段下移等。其他尚可见白细胞升高、发热，也可出现贫血、血小板减少等。
3.2.2局部接触局部接触百草枯中*的表现主要为接触性皮炎和粘膜化学烧伤，如皮肤红斑、水疱、溃疡等，眼结膜、角膜灼伤形成溃疡，甚至穿孔。大量长时间接触可出现全身性损害，甚至危及生命。
3.3.3注射途径通过血管、肌肉、皮肤等部位注射虽然罕见，但临床表现更凶险，预后更差。
3.3血、尿百草枯含量测定血浆百草枯的定量分析可评估病情的严重程度和预后，目前国内尚无统一的检测标准。放射免疫测定法检测血浆百草枯最小检出量6ng/ml，尿中百草枯最小检出量是30ng/ml；固相提取和硫代硫酸钠浓缩后的分光光度测定法最低为5ml样本，测出45ng/ml，尿中百草枯最小检出量约为ng/ml；液相色谱-质谱联用方法定量检测，简便快速。碱和硫代硫酸钠试管法定性可测出尿中2mg/L以上的百草枯，简便易行。
3.4诊断注意事项依据上述百草枯服用或接触史、临床表现特点和实验室检查等，可作出急性百草枯中*的临床诊断。还应注意如下事项：
3.4.1血液、尿液百草枯浓度测定可明确诊断并帮助判断预后，但随着时间推移，血、尿百草枯浓度逐渐减低甚至难以测出。
3.4.2百草枯接触史明确，特别是口服途径，即使临床症状轻微，没有*检证据，诊断仍能成立；*物接触史不详，血、尿中检出百草枯，即使临床表现不典型，诊断也仍然成立。
3.4.3如患者出现上述典型临床表现，即早期化学性口腔炎、上消化道刺激腐蚀表现、肝和（或）肾损害，随后出现肺部损伤，而*物接触史不详又缺乏血、尿*检证据，可诊断为疑似百草枯中*。
4急性百草枯中*的救治
目前，临床上尚无急性百草枯中*的特效解*药物，对其救治仍处于探索中。尽管如此，可以肯定的是，尽早的、积极的采取措施清除进入体内的*物是成功救治急性百草枯中*患者的基础。口服百草枯急性中*的救治流程见下图。
4.1阻断*物吸收主要措施包括催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等。
4.1.1催吐、洗胃与吸附在院前可刺激咽喉部催吐，院内则应争分夺秒洗胃。洗胃液首选清水，也可以用肥皂水或1%～2%碳酸氢钠溶液。洗胃尽可能彻底，一般洗胃液不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。洗胃完毕立即注入吸附剂15%漂白土溶液（成人总量ml，儿童15ml/kg）或活性碳（成人50~g，儿童2g/kg)。由于百草枯溶液中添加了呕吐剂等成分，患者常有剧烈呕吐，可在呕吐症状缓解后少量频服漂白土或活性炭，达到吸附进入肠道*物的目的。
4.1.2导泻使用20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，促进肠道*物的排出，减少吸收。此后，患者可连续口服漂白土或活性炭2~3d，也可试用中药（大*、芒硝、甘草）导泻。全肠灌洗是一种胃肠道*物清除方法，对急性百草枯中*的疗效有待探讨。
4.1.3清洗有百草枯皮肤接触者，立即脱去任何被百草枯污染或呕吐物污染的衣服，应用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发，注意不要造成皮肤损伤，防止从创口增加*物的吸收。百草枯眼接触者需要用流动的清水冲洗至少15~20min，然后请专科处理。
4.2促进*物排出
4.2.1补液利尿急性百草枯中*患者都存在一定程度的脱水，适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持适当的循环血量与尿量[1~2mL/（kg·h）]，对于患者肾脏功能的维护及百草枯的排泄可能有益。但补液利尿治疗需