年05月24日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与铜仁市高血压诊疗中心主任、医院临床教研部主任舒振林，思南县卫生健康局*组成员、思南县卫生质量监督局局长任茂学，思南县高血压诊疗中心主任、医院副院长李芝应，一起来到医院心血管内科进行教学查房及工作指导。
一、了解继发性高血压诊断思路（一）病史特点67岁女性患者，因“反复头昏18年，再发3月”入院，管床医生汇报病史如下：
1、病史现病史：18年前患者无明显诱因出现头晕，伴口角歪斜，并测得血压升高，既往最高血压／？mmHg。随后口服降压药（卡托普利）控制血压，规律监测血压。服药6个月后出现干咳，医院改用（利血平，罗布麻，苯磺酸氨氯地平）控制血压。规律监测血压，自诉血压控制可。
半年前因体检时发现右侧肾上腺包块，医院行右侧肾上腺切除术，诊断为“嗜铬细胞瘤”。术后1月内未服用降压药，监测血压在正常。3月前无明显诱因再次出现头头晕，监测血压/?mmHg。故再次就诊于我院，予（硝苯地平控释片30mgqd、琥珀酸美托洛尔47.5mgqd）控制血压，监测血压控制欠佳。今为进一步诊疗就诊于我院，门诊测血压／mmHg，以高血压收治我科。
既往史：“脑梗死”18年，现右侧肢体无力、语速减慢。
个人史：不饮酒，不吸烟，否认疫区接触史，无放射性物质接触史。
2、查体T36.8℃R20次／分P53次／分BP/97mmllg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界左下大，心率53次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：WBC7.30×/L，RBC4.05×/L，HGBg/L，PLT×/L。
尿常规：隐血－，蛋白－。
尿微量白蛋白23.06mg/l。
血肌酐：尿酸.29mmol/L，肌酐69mmol/L，eGRF63.76ml／min，Glu5.73mmo1/L，TC4.78mmol/L，TG1.66mmol/L，K4.40mmol/L，BNP.5pg／ml。肝功能未见明显异常。
心电图提示，实性心动过缓，心串53次／分，未见ST段改变。
心脏彩超：1）、室间隔稍增厚2）、升主动脉稍增宽3）、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流4）、左室舒张功能减低（左心房内径32mm、左心室内径44mm、左室后壁10mm、肺动脉内径19mm、室间隔厚度12mm、二尖瓣反cm、三尖瓣反cm、主动脉反cm）。
颈部血管B超：左侧颈内动脉走行迂曲、右侧锁骨下动脉开口后壁斑块（硬化）
胸片：1）、双肺间质性改变、2）主动脉硬化。
右侧肾上腺髄性脂肪瘤、高血压病、脑梗塞、双肾囊肿。
4、诊断1）高血压3级很高危险组
2）脑梗死后遗症
3）右侧肾上腺切除术后
5、处理硝苯地平控制片30mg一天一次
厄贝沙坦片mg一天一次
瑞舒伐他汀钙片10mg一天一次
阿司匹林肠溶片mg一天一次
血栓通注射液静脉输液
（二）教授查房余振球听完病例汇报后提出以下建议：
1）医院对医生要求要更严格，对教学要更严谨，诊断治疗一定要规范，尽量不使用评论性语言、模棱两可的语言，数据一定要用具体的数值。
2）脑梗死要写在现病史中，并给予定位诊断，既有后遗症，在查体上就应该进行专科描述。
核实病史：患者16年前于睡觉时（凌晨4点）突发头晕，伴嘴角歪斜，感视物旋转，与体位无关，无乏力、肢体活动障碍，无头痛、恶心、呕吐。天亮后自行于医院住院就诊，行头颅CT检查未见异常，测血压升高（具体数值不详）。予“卡托普利20mg一天两次”降压，未监测血压。服药半年后因出现干咳就诊于“医院”住院调整降压方案为“复方利血平、罗布麻、苯*酸氨氯地平”，血压控制可（具体数值不详）。
半年前因体检时发现右侧肾上腺包块，医院行“右侧肾上腺包块切除术”。术后未服降压药，术后第一个月血压波动在-／80mmHg。术后第二月血压波动在-／80＋mmHg，就诊于医院门诊，予“硝苯地平控制片30mg一天一次、琥珀酸美托洛尔47.5mg一天一次”降压，监测血压为／90mmHg，随后将压方案调整为“硝苯地平控制片30mg一天一次、厄贝沙坦片mg一天一次”，更改降压方案后血压波动在-／85mmHg。
3个月前无明显诱因出现头晕、头痛，多于晨起、下午多见，无胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，无乏力、肢体活动障碍，夜尿0—1次，白昼尿3—5次，无泡沫尿。
既往51岁前均未测血压。
患者女儿回家取来半年前住院的病例资料，右侧肾上腺占位的病理结果为：肾上腺髄性脂肪瘤。但未找到肾上腺占位的定性、定因诊断的依据报告，也未找到术后血压管理的相关建议及方案。
余振球分析，16年前患者发病当天头颅CT未见异常，只能除外出血性病变，因缺血性病变在发病24小时后，CT才能看到。且患者当时已有脑血管疾病临床表现，所以当时就应该按脑梗死积极治疗，减少后遗症等发生。
患者既往于医院口服ACEI类药物后，血压降至正常。于医院需要服用2种降压药物（利血平和罗布麻为同类药物），血压才能正常。对比得出，患者对ACEI类药物敏感，就要想到肾动脉狭窄等继发性高血压，患者多次就诊均未行肾动脉彩超，是不合规矩的。
患者使用CCB+β受体阻滞剂后，血压从-／80＋mmHg，变成／90mmHg。这种情况要想到服用琥珀酸美托洛尔后血压不降反增，要想到嗜铬细胞瘤。且从管床医生汇报病例来看，很容易就想到“嗜铬细胞瘤”复发。但经过的反复询问，患者服用琥珀酸美托洛尔后血压未监测，服用1月后测血压，并不能直接说明是不降反升，但也不能除外。
管床医生汇报“嗜铬细胞瘤”术后的患者，为什么血压未下降？
从患者提供的资料显示，患者是右侧肾上腺髄性脂肪瘤，不是嗜铬细胞瘤。而髄性脂肪瘤多为无功能性占位病变，是无需手术治疗的。以原发性醛固酮增多症为例，余振球给大家讲解肾上腺占位的诊断思路：
高血压患者，通过问诊确定原发性醛固酮增多症患者的筛查对象；常规RAAS检查提示肾素低，ARR比值大于30；进一步行卡托普利抑制试验确诊，醛固酮被抑制小于30%；再行肾上腺CT定位检查。
对于无意间发现的肾上腺占位患者，也要按规范完善内分泌相关检查定性，确诊为功能性占位病变，才能外科手术治疗。
该患者术后2月血压升高的原因有：1）原发与继发性高血压合并存在。2）继发性高血压原因未除外，如肾动脉狭窄等。
二、明确心脏疾病患者诊断内容（一）病例特点68岁女性患者，因“劳力性心悸、气促10＋年，再发加重3天”入院。管床医生汇报病史如下：
1、病史现病史：10＋年前患者因劳力活动后出现心悸、气促，于上楼时明显，体息后可缓解。无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难及心前区压榨性不适。曾多次就诊我院诊断“心脏瓣膜疾病”，医院进一步治疗（未行心脏瓣膜置换术），经住院治疗好转出院。上述症状易反复发作。
3天前患者无明显诱因上述症状再发加重，走平路时感心悸、气促，休息数分钟后方可缓解。无胸痛、胸闷、恶心、呕吐、肢体无力等表现，就诊于当地卫生院并给予对症处理后转入我院进一步治疗。
既往史、个人史及家族史无特殊。
2、查体T36.6℃R22次／分P96次／分BP/70mmHg。胸阔对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界左下扩大，心率次／分，心律不齐，第一心自强到不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：WBC6.84×/L，RBC5.48×/L，HGBg/L，PLT×/L。
尿常规：隐血－，蛋白－。
血生化：尿酸mmol/L，肌酐80mmol/L，eGRF59.88ml／min，TBIL37.39umol／l，Glu5.73mmo1/L，TC3.5mmol/L，TG1.67mmol/L，K3.50mmol/L，BNPpg／ml。
甲状腺功能未见明显异常
心电图提示：心房颤动，ST段压低，心率次／分
心脏彩超：1）左房增大，2）二尖瓣、主动脉瓣钙化，3）主动脉瓣中度反流，4）左室舒张功能减低，5）二尖瓣、三尖瓣轻度反流，6）主动脉瓣中度狭窄。射血分数53％（室间隔11mm、主动脉窦部31mm↑、肺动脉内径20mm，右室流出道21mm、左心房内径51mm↑、左心室内径45mm、右心室内径31mm↑）。
4、诊断心脏瓣膜病主动脉膜狭窄并关闭不全心功能IV级
5、处理华法林钠片1.5mg一天一次
硝酸甘油注射液5mg静脉泵入
螺内酯片20mg一天一次
呋塞米片20mg一天一次
多巴胺注射液20mg静脉泵入
（二）教授查房余振球听完病例汇报后指出，心脏病诊断内容是病因诊断、解剖部位诊断、功能性诊断、并发症诊断。心功能不全应记录是哪一类型的心衰分级。心电图提示房颤，未下房颤诊断，但使用了华法林，先后逻辑不对。
核实病史：20年前人生第一次测血压，被告知血压升高（具体数值不详）。之前无咽痛、发烧。当时无头痛、头晕，无胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，无乏力、肢体活动障碍，夜尿0次。予口服降压药物治疗（具体药物不详）后自行停药。
10年前出现心悸、气促，于“医院”，诊断“心脏瓣膜病”。5年前出现头痛，无头晕、头昏，与体位改变无关，间断性服用“头痛粉”后症状缓解。半年前活动耐量下降，现日常活动受限。夜尿0-1次，白昼尿3-5次。
突发活动耐量降低，要想到心脏疾病。瓣膜病、心肌炎、冠心病等都有可能。患者多年高血压未规范治疗，考虑心肌炎可能性不大。根据心脏彩超，左房、右室增大，左室不大，仅用主动脉瓣关闭不全不能解释。
主动脉瓣关闭不全，主要问题是舒张时血液反流回左心室，反流越多，左心室负荷越大。影响瓣膜反流量的因素有：主动脉瓣关闭不全程度，跨瓣压差，反流时间（即舒张期时间）。心率慢，舒张期延长，反流量增加。
所以主动脉瓣关闭不全患者心率不能太低，一般控制在65—70次/分。但患者不除外冠心病，且冠心病治疗，心率控制55-60次/分。
舒振林分析：瓣膜病心衰晚期，临床医生治疗难度大，用收缩心肌药物，患者合并瓣膜狭窄。用扩张血管的药物，现患者血压又偏低，加上患者有房颤，血栓风险高。但据反流速度来计算得出压差35，还未达到手术指证。
据病史分析，患者风湿性瓣膜疾病可能性小，老年性退行性瓣膜病可能性大（特点：瓣膜狭窄与关闭不全并存）。血流射不出去加之又反流回来，左心前后负荷大，症状重。综合考虑治疗措施：
1）明确心脏血管问题，若是血管问题，解决后，对于心功能可改善。
2）若不是血管问题，着重考虑瓣膜和心脏节律问题，该患者流出道无狭窄，可以用增加收缩力的药物（ACEI／ARB）。
听了余教授的查房后，李芝应总结指出：
1）工作准备不充分，病史询问不详细，经过这次查房，首先要学习余教授的病史询问，然后分析病史、相关检查。
2）病史中的大信息，通过治疗前后的血压情况，可以了解患者对降压药物的敏感性，通过分析用药血压波动情况，判断高血压原因等。
3）加强基础理论学习，余教授有着如此清晰地临床诊疗思路，是因为有着扎实的理论基础。同时说明了我们的理论知识薄弱，就需要继续加强，我院医院，就医院的理论基础与临床经验。
4）原发性高血压与继发性高血压诊断思路要规范清晰，现我院部分检查还不能完善，需要进一步落实解决实际问题，做好高血压慢病的诊疗无防治工作。
任茂学讲话：刚才听了余教授的查房，感触很深，诊断高血压容易，但看好高血压不简单。如果病因没看明白，靶器官损害没看出来，管理高血压就很困难。高血压严重危害人民健康，保护人民健康，从高血压防治开始。
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继发性高血压的诊断思路
如何诊断继发性高血压（三）继发性高血压的确诊程序
关于慢性主动脉瓣关闭不全，应了解这些问题
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