我院为专治心、医院，近10年来我们将科室管理融入临床麻醉的管理之中，形成了“安全麻醉三阶梯管理规范”，有效地处理了包括手术、麻醉意外在内的围麻醉期不良事件，麻醉科获得了无医疗纠纷、零赔偿的佳绩。结合我院年8月～年12月期间，25,例胸外科手术中围麻醉期意外事件59例的处置情况分析，简介“安全麻醉三梯管理规范”及实施方法。
徐美英上海医院麻醉科主任
一、从力求提高麻醉质量带来的思考麻醉导致的死亡曾被列为危害公共健康的严重问题之一。麻醉死亡率的统计美国（～）1.7∶10,，我国上海市（～）为1～1.5∶10,。医学的进步使得麻醉的安全有了明显的提高，近期发达国家报道的麻醉死亡率已经下降至1/10万[1]，甚至有报道认为麻醉相关的死亡已经降低至0.04～0.07/10,（百万分之4～7）达到了6个?（sigma）缺陷率（即每一百万个机会中有3.4个出错的机会，即合格率是99.％），麻醉看似已经很安全了。果真如此吗？即便是欧美发达国家对此结果仍存有疑惑[2]。国内年的“三明事件”及之后的“超级女声王贝整容死亡事件”[3]，均提示了麻醉的高风险。然而由于医疗环境的复杂性，麻醉死亡率与并发症的具体数值并不清楚。在～年间，我中心连续观察了例胸外科手术，发现术中意外事件难以避免[4]，重要的是怎样在发生问题的短时间内能够迅速从错综复杂的危急状态中找到原因、对因处理？为此，我们开始建立并实施了“安全麻醉三阶梯管理规范”，不仅要求医生按照规范、标准操作规程（SOP）加强意外事件的防范，更注重急救思维与临床能力的培训。二、安全麻醉三阶梯管理规范的简介“安全麻醉三阶梯管理规范”包含两部分内容。第一部分为确保该规范实施的规章制度、SOP及应急预案；第二部分为支撑安全麻醉三阶梯管理规范实施的一系列专业技术，其中最为关键的是呼吸和循环的管理。（一）安全麻醉管理理念的构建与实践明确麻醉医师的工作目标：1.让患者“安全、无痛、舒适”地度过围术期；2.为手术医生提供“静息”（制动、清晰少血）的手术野。简单的六个字，次序不能颠倒，分阶梯实施，决定了麻醉处理的原则和针对不同患者个体化方案的统一。“安全”有客观的指标，安全的终极目标是要实现手术的目的——延长有生活质量的寿命。以此为目标，我们所做的任何一项医疗行为，不仅要考虑到围术期，还要都考虑到促进手术后的康复。“无痛、舒适”的主体是患者。因此，要提高麻醉质量的工作必须开始于麻醉前，术前有效的沟通、耐心的解答、适宜的心理疏导，可增进医患双方的互信，减轻患者的焦虑，也能让患者及其家属在术后即便有轻微并发症时也可以对医护人员理解而避免产生纠纷。经过多年实践“安全、无痛、舒适”作为科室共同的安全麻醉管理理念已经深入人心，转化为每个麻醉医师的自觉行为。（二）规章制度、SOP及应急预案科室的管理与学科建设是确保“安全麻醉三阶梯管理规范”实施的必要条件，也是该规范的基础与核心。围绕“提高麻醉质量（包括完善术前评估、术中麻醉管理——降低术中、术后并发症，术后镇痛并减少开胸后疼痛综合征）和科室可持续发展（培养高质量、具有竞争力的心、胸麻醉专业医生）”的要求进行硬件和软件的建设，更新了麻醉机、监护仪等设备，实现了麻醉信息化管理；在人员配备上新老交替，学历层次的上升，加上有效的培训及科研工作，提高了科室整体的临床麻醉水平。在制度与SOP、抢救预案的制定过程中是根据自身科室的特点，使制度可执行并能够在实践中不断完善、与时俱进；日积月累，从强制的执行转化成自觉的习惯性行为，从而形成了科室安全麻醉的文化。例如：在麻醉工作日趋繁忙、人员紧张的情况下，规定每台心、胸麻醉最低医生数为1.5人，科室每日有1名主任级医师巡视、负责增援应急（多渠道呼叫系统保证）；主麻负责制，严格术前访视、早交班讨论制度、业务学习、意外事件报告、讨论等等，不仅有效保证了患者安全，也锤炼了年轻医师。（三）保障安全的概念“麻醉安全”不仅仅是监护仪上的数据，麻醉医师监护的是患者而非“监护仪”。临床麻醉管理的目标是维持机体接近于生理状态，为手术创造条件。为此，对麻醉医师实施麻醉的基本要求：1.根据患者的病情（即病理生理改变）做好术前准备与评估；2.对药理学知识应温故而知新——已掌握的与不断更新的知识是麻醉用药的前提；3.实践中培养严密观察（监护仪不能取代对患者的直接观察）、综合判断，信息整合、随机应变（知识与经验的积累）的能力；4.选用适合不同患者的麻醉方法和药物治疗（经验医学与循证医学的结合）——个体化方案。（四）抓住麻醉管理的关键问题——呼吸、循环的管理为了便于记忆及在手术中能够快速查找呼吸、循环功能的问题，我们将呼吸和循环看成两个相连接的平面，且每个平面均有三条腿（即三大要素）来支撑。这样为年轻医生对于呼吸、循环生理的学习与理解搭好了框架，然后由他们的学习与临床实践去填充内容。1.实现呼吸功能的三大要素：（1）气道（即呼吸道）：从口鼻至肺泡是沟通肺泡与外界的通道，应保持通畅；（2）肺泡：是气体与血液交换的场所，在这一层面使呼吸与循环功能紧密扣在一起，必须维持V/Q比相匹配，增高或降低均可导致PaO2的下降；（3）呼吸动力系统：呼吸运动有赖于自主神经调控、呼吸肌的活动、胸壁的完整性等等。在全身麻醉过程中，呼吸运动受控于麻醉医生调控的机械通气，而在全麻恢复期及椎管内麻醉过程中这是必须考虑的问题。麻醉药对呼吸中枢的抑制、肌肉松弛药对于呼吸肌的影响等均可影响正常的呼吸运动。麻醉中呼吸功能障碍的表现是SpO2或PaO2下降、PaCO2上升。如果这些指标异常即应从上述三个方面查找原因；同时应考虑到呼吸与循环是紧密相扣在一起的，不能忽略循环的问题。如肺栓塞在麻醉中最为典型的临床表现是PaCO2的突然下降。2.实现正常循环功能的三大要素（1）心脏（泵功能）：心脏有次序地、协调地收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件。心脏正常的心律、正常的收缩与舒张功能、正常的自身血供与营养是维持心泵功能正常的前提，随着循环功能监测技术的进步，心脏泵功能异常较易发现。（2）血容量：是循环系统内的物质基础（量和质），血管内必须有适宜的容量能来维持一定的前负荷。（3）血管：血管与心脏构成了循环系统。血管必须保持其完整性及与血容量相匹配的正常的舒、缩功能（后负荷）才能使血液在心脏泵的驱动下在循环系统内流动。毛细血管的通透性是麻醉中应予以